Dra. Silvia Lombillo Sierra,1 Dra. Griselda Pacheco Granja 2
La evaluación multidimensional hace posible la integración de
los múltiples problemas biopsicosociales que inciden en el paciente anciano
produciéndole un estado de minusvalía fisiológica que repercute
en el éxito del proceder quirúrgico. La evaluación biomédica
identifica todos los procesos morbosos activos o pasivos, descompensados o susceptibles
a descompensarse que pudiera complicar la cirugía. Con la evaluación
psicológica se explora la reserva cognitiva conque vá el paciente
al salón de operaciones pudiéndose predecir las esferas susceptibles
a afectarse con el acto quirúrgico. Los factores sociales que influyen
en la convalecencia como son las económicas, condiciones de la vivienda
y redes de apoyo se ponen en evidencia con la evaluación social. Otros
aspectos evaluados son el estado nutricional y la terapéutica prolongada
que tiene el paciente antes de someterlo al acto quirúrgico. La evaluación
multidimensional nos permite integrar todos los problemas de salud del anciano,
los factores sociales que lo agudizan y la repercusión sobre su psiquis
que nos permitirían realizar acciones curativas en varias direcciones,
que garanticen el éxito del acto quirúrgico.
DeCS: EVALUACION GERIATRICA; CIRUGIA.
La vulnerabilidad de los pacientes quirúrgicos de la tercera edad está
documentada por el hecho de que tres cuartas partes de las muertes posoperatorias
están motivadas por el 30 % de pacientes que tienen más de 65
años.
El número de personas que arriban a los 60 años en Cuba se incrementa
(actualmente 14 %) y el 50 % de las camas hospitalarias está ocupada
por esta población que gasta alrededor de 4 veces más percápita
en su atención sanitaria que el adulto joven.
Este imperativo demográfico motiva a hacer cambios para resolver las
necesidades de esta población, pues la historia natural de la mayoría
de las enfermedades en el anciano no se conoce con suficiente detalle como para
permitir una decisión racional entre los riesgos del tratamiento médico
o quirúrgico.
Sin embargo, la experiencia de la atención geriátrica ha definido
como mínimo algunas de las consideraciones requeridas para la evaluación
preoperatoria.
Esta evaluación persigue varias finalidades:
Metodológicamente la evaluación multidimensional hace posible
integrar las diferentes finalidades en cada paciente en particular. No obstante,
en la práctica clínica, la experiencia de unificar en un único
diagnóstico todos los datos clínicos de la historia clínica,
el exámen físico y las investigaciones como en el adulto joven
es inadecuado, si se tiene en cuenta que con el decursar de los años
los sistemas del cuerpo envejecen de forma diferente, lo que conduce a variaciones
individuales de la velocidad del deterioro de la función de estos sistemas.
Como todo instrumento evaluativo en geriatría, esta evaluación
consta con una evaluación biomédica, funcional, psicológica
y social. Además, al anciano que va a ser intervenido se le evalúa
el estado nutricional e inmunológico y la farmacoterapia de indicación
prolongada o permanente.
Toda evaluación comienza por registrar la edad del paciente. Los trabajos
de Polk, 1979, plantean que la morbilidad y la mortalidad quirúrgica
aumenta con la edad, otros como Goldman y Colb, 1977, aseguran que el riesgo
quirúrgico aumenta por encima de los 70 años (ancianos viejos
según clasificación de la OMS), es difícil distinguir claramente
los efectos del envejecimiento biológico de los procesos patológicos
que lo acompañan.1-2
Para otros estudiosos del tema (Djokvic y Headey - 1979), la edad no es un factor
de riesgo independiente, sino que refleja las limitaciones fisiológicas
y las enfermedades que acompañan el envejecimiento.
Es habitual que en el anciano concomiten varias entidades morbosas; es por eso
que el concepto de buena salud no es estar libre de enfermedad, sino que estos
estén compensados sin producirle un alto grado de invalidez, y permitiéndole
un intercambio recíproco con el medio ambiente.
En la evaluación biomédica se identifican todos aquellos procesos
morbosos activos o positivos, con el objetivo de equilibrar los sistemas fisiológicos
descompensados o susceptibles a descompensarse que pudieran complicar la cirugía.
Con la evaluación funcional podremos detectar las discapacidades y el
riesgo de postración en la hospitalización y convalecencia, que
nos permitirá establecer un plan de medidas de rehabilitación
donde juega un importante papel el familiar o el cuidador.
Con la evaluación psicosocial se explora la reserva cognitiva con que
va el paciente al salón, la simple realización de un test (Folsteín)
puede predecir la disminución de algunas de las esferas cognitivas que
muchas veces se produce después de una cirugía en que se imbrican
causas anestésicas, hipoxia prolongada, hipoglicemia subclínica.
Los riesgos sociales pueden influir en la convalecencia y la decisión
de cuándo se realizará el acto quirúrgico.
Es práctica habitual en nuestros hospitales exponer toda la información
al familiar y al cuidador del anciano del proceder quirúrgico, obviando
las reservas cognitivas que aún tiene el paciente anciano que le permite
tomar decisiones sobre las acciones que sobre su cuerpo se pretende realizar,
obteniendo de esta forma una convalecencia más satisfactoria: El consentimiento
informado debe ser compartido. Lo importante es adecuar la información
para una persona con cierto deterioro de sus funciones cognitivas; y lo que
da mejor resultado en este tipo de paciente es quedarnos en información
un poco por debajo de las expectativas a alcanzar, esto le permitirá
interpretar las minusvalías que obligadamente se producen con el acto
quirúrgico (encamamiento, inmovilidad); como dificultades que puede vencer
y no como un fracaso.
No obstante, ciertas minusvalías muy frecuentes en el anciano (disminución
de la audición y visión) presente en un mismo paciente, se convierte
en un elemento negativo para alcanzar una buena preparación y adecuación
al proceder quirúrgico.
No de menor importancia son la influencia que ejercen los problemas sociales
detectados en la evaluación de esta esfera.
La soledad, las condiciones higienicosanitarias de la vivienda, el percápita
económico influyen de forma directa sobre la planificación de
la convalecencia después de un acto quirúrgico.
Un método de utilidad probada para correlacionar el estado preoperatorio
de un individuo con riesgo de alguna complicación posoperatoria es la
clasificación Dupps-American Socuty of Anesthesiologistc.
Clase Descripción
1
Sujeto
sano y normal
2
Individuo
con enfermedad general mínimo-moderada
3
Paciente con enfermedad sistémica grave y con una actividad
limitada, pero no incapacitado
4
Paciente
con enfermedad sistémica incapacitante que constantemente pone en
peligro
su vida.
5
Moribundo
que espera no sobreviva 24 horas con operación o sin ella.
Esta clasificación guarda relación con las complicaciones posoperatorias,
pero constituye un método sencillo y a menudo no es aplicable a las necesidades
de un paciente dado en la práctica clínica.
La farmacoterapia de indicación prolongada o permanente es otro aspecto
importante en la evolución preoperatoria.
Los ancianos son particularmente vulnerables a reacciones medicamentosas indeseables
de tipo tóxicas por sobredosis. Esto es aplicable si recordamos que aún
aquellos ancianos sin enfermedad sintomática aguda o crónica y
en su más esplendoroso y armónico equilibrio biológico
tienen una serie de modificaciones que condicionan una disminución en
su reservas físicas como expresión de un decrecimiento de su masa
muscular total, de su capacidad cardiorrespiratoria de la tasa de filtración
glomerular y de la función excretora tubular renal, así como de
detoxificación hepática. Esta reducción global de sus capacidades
de reservas lo hace más susceptibles a agresiones, como son enfermedades,
cirugía y medicamentos.3
La intensidad de la acción y la tolerancia por los ancianos a un medicamento
depende de una serie de factores como son:
Comprender las consecuencias farmacológicas de las alteraciones fisiológicas
relacionadas con el envejecimiento es fundamental para conseguir una terapéutica
segura y eficaz.
La característica clínica del paciente anciano es la múltiple
patología asociada, que conduce a la polifarmacia, por lo que la posibilidad
de las interacciones medicamentosas es aún más frecuente en el
transcurso de la cirugía ya que se producen cambios en la hemostasia
del anciano, que crea alteraciones en la función farmacocinética
de los medicamentos que como medicación prolongada aparecen indicados,
donde frecuentemente figuran los hipnóticos, antiparkisonianos e hipoglicemiantes
orales causantes de arritmias y de confusión mental, que unido a la acción
de ciertos anestésicos pueden potencializar estas acciones.
Si se hace necesario utilizar hipnóticos para adecuar algún síntoma
psicosomático que pueda interferir negativamente el acto quirúrgico
están recomendados los hipnóticos de acción corta como
el oxazepam, lorazepam, triazolam del grupo de las benzodiazepinas, y como máximo
3 dosis a la semana en horario nocturno; se suspende una semana antes del acto
quirúrgico, no deben usarse psicofármacos de acción prolongada.4
El tratamiento preoperatorio con hipoglicemiantes orales o insulina estará
en relación con el comportamiento del monitoreo de las glicemias, de
las complicaciones de la diabetes y al tipo de intervención quirúrgica
(tiempo de ayuno, tipo de anestesia).
Podrán mantenerse con hipoglicemiantes orales aquellos pacientes diabéticos
tipo II no complicado, que van a ser sometidos a intervenciones menores, con
anestésicos locales y que pueda restablecerse la vía oral antes
de las 8 horas del posoperatorio. Donde no se cumplan estas condiciones se suspenderán
los hipoglicemiantes orales de 2 a 3 semanas antes de la misma y se impondrá
tratamiento con insulina de acción intermedia (NPH), la dosis se calcula
de la siguiente forma:
60 - 74 años: 0,3 - 0,4 U/kg/día
75 - 84 años: 0,2 - 0,3 U/kg/día
85 y más años: 0,1 - 0,2 U/kg/día
Longevos y centenarios: 0,1 U/kg/día
El día de la intervención quirúrgica (en ayuna), se le
administrará solo la mitad de la dosis de insulina intermedia que usó
en días previos, y además se le indica 500 mL de dextrosa al 5%
por cada comida que pierde en las 24 horas.
Multi-dimensional assessment makes possible integration of many biopsychosocial
problems affecting elderly and also produce an state of physiologic disability
having repercussion on success of surgical procedure. Development. Biomedical
assessment characterizes all morbid processes (active or passive), unbalanced
or liable to a decomposition that could complicate surgery. With psychological
evaluation it is possible to investigate cognitive stores accompanying patient
toward operating room and therefore to predict those sensitive spheres affected
by surgery. Social factors influencing on convalescence like the economic ones,
home conditions, and support networks, are obvious with social evaluation.
Others features assessed are nutritional state and prolonged therapeutics related
to patient before surgery. Conclusions.
Multidimensional assessment allow us to integrate all health problems of elderly,
social factors triggering, and impact on its psyche allow us carried out curative
actions in some directions assuring success of surgery.
Subject headings: GERIATRIC ASSESSMENT; SURGERY.
1
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
2 Especialista de I Grado en Geriatría
y Gerontología.