Evaluación nutricional preoperatoria del paciente anciano

Dra. Gladis Pozo Roque

Resumen

Dada la importancia del estado nutricional en el anciano y sus particularidades, en este capítulo se pretende evaluar al anciano que necesita ser intervenido quirúrgicamente, y se adecua al anciano de nuestro medio la encuesta MNA (minievaluación nutricional) con el objetivo de pronosticar su éxito en el acto quirúrgico, así como la actuación ante factores de riesgo nutricional que pudieran entorpecer el tratamiento o dar al traste con la vida del paciente.

DeCS: ESTADO NUTRICIONAL; ANCIANO; CUIDADOS PREOPERATORIOS.

Para hablar de nutrición en geriatría debe conocerse que con el envejecimiento se produce una serie de cambios morfológicos, fisiológicos y psicológicos, así como cambios de situación y actitudes. Una buena nutrición para el adulto mayor de hoy, implica dirigir la atención hacia las necesidades específicas de cada individuo.

Las personas más viejas pueden tener necesidades tan especiales y variadas como las huellas digitales de los propios pacientes y todo esto es muy importante, ya que el éxito del acto quirúrgico también depende del estado nutricional óptimo del paciente que va a ser intervenido.

La evaluación nutricional es el resultado de la evaluación de los indicadores antropométricos, bioquímicos e inmunológicos: debe asumirse como premisa los cambios que sufre el organismo humano con el decursar de los años, como son:

• La masa corporal magra disminuye el 6,3% por década y se manifiesta por pérdida de 5 kg de peso para la mujer y 12 kg para los hombres, entre las edades de 25 a 71 años.
  
• La grasa aumenta el 2% del peso corporal por década a partir de los 30 años.
  
• El agua corporal disminuye, lo que justifica en parte la pérdida de peso.
  
• El peso corporal aumenta entre los 40 y 50 años en el hombre y entre los 50 y 60 años en la mujer y comienza a disminuir a partir de los 70 años en ambos sexos.
  
• La talla disminuye por acortamiento de la columna vertebral y pérdida del hueso, osteoporosis, disminución o calcificación de los discos intervertebrales y aplastamiento vertebrales.
  
• Circunferencia del brazo y pliegue cutáneo: la circunferencia del brazo aumenta el 8% en la mujer y disminuye el 4% en los hombres. El pliegue tricipital aumenta el 14% en la mujer y disminuye el 8% en los hombres entre los 57 y 75 años.1,2
  
• Indicadores bioquímicos:3
  En la sangre es importante la hemoglobina albúmina(110,00 - 150,00), albumina (30-45), y la transferrina (15-400); si estos índices se encuentran por debajo de los valores normales son índice o indicadores de mala nutrición, y por tanto índices de mal pronóstico en el éxito de una intervención quirúrgica.
  Otros parámetros en sangre son urea y creatinina(97-128), así como los valores de Na y Ka que son expresión de desequilibrios hidroelectrolíticos ácido-básico y metabólicos.
  En orina: se busca creatinina y nitrógeno ureico que expresan mal funcionamiento renal, masa muscular y metabolismo proteico.
  Indicadores inmunológicos:

Los linfocitos (0,25 - 0,40), son un pilar importante en la evaluación de un paciente, así que la linfopenia nos expresa el grado de defensa que presenta el paciente y por tanto, el alto riesgo de contraer infecciones por la afectación cuantitativa y cualitativa de los linfocitos T.

Las pruebas de sensibilidad cutánea retardada (PSCR), en caso de anergia cutánea, nos indican un signo de mala nutrición y por tanto el grado de inmunodepresión que presenta el paciente.4

Función inmune en el desnutrido:

En la inmunidad humoral los niveles de anticuerpos, pueden estar normales o elevados, la respuesta antigénica es variable y la secreción de IgA en déficit.

La inmunidad celular se expresa por disminución de linfocitos T y disminución de la respuesta in vitro de la célula T. Anergia cutánea.

Las células fagocíticas, polimorfos nucleares y macrófagos están disminuidas así como la quimiotaxis, fagocitosis y capacidad microbicida.

En el sistema del complemento sérico - CH50 están disminuidos los niveles variables de componentes específicos.

Otros factores de orden social de alta incidencia en la población anciana interfieren en los requerimientos nutricionales y dentro de ellos se encuentran:

1. La ingesta inadecuada en calidad y cantidad, que puede deberse a:

• Hábitos alimentarios inadecuado ya establecidos por mucho tiempo por el propio anciano y sus familiares.

2. El aislamiento y la soledad
   Casi siempre este fenómeno produce imposibilidad de realizarse y adquirir los alimentos, en otras la depresión que se origina es causa de anorexia en el anciano y si a esto se le añade disminución de los ingresos económicos, la posibilidad de una buena ingesta de alimento se hace mucho más precaria.
   
3. Enfermedades agudas y crónicas
   Es difícil encontrar ancianos que no presenten por lo menos una enfermedad crónica no transmisible o una enfermedad aguda que ha dejado una secuela física o sencillamente que presente una enfermedad aguda que lo obligue a una hospitalización o traumatismo.
   
4. Empleo de medicamentos

El 80 % de los ancianos usan diariamente al menos un medicamento que puede interferir o producir efectos negativos sobre la nutrición.

Como vemos, en las personas de la tercera edad se imbrican factores biológicos, sociales y psicológicos que pueden afectar la correcta nutrición, de ahí la importancia que tienen tantos parámetros a la hora de realizar una evaluación.

Hoy existen muchos métodos de evaluación, nosotros seguimos el éxito del Mini Nutritional Assessment (MNA) que ha sido diseñada y validada recientemente con el propósito de proveer una evaluación rápida del estado nutricional de pacientes ancianos en consulta, hospitales y hogares de ancianos. Ha sido validada y revalidada en un programa de investigación cooperativo entre el Departamento de Medicina Interna y Gerontología Clínica del Hospital de Tolousse ,Francia y el programa de Nutrición Clínica de la Universidad de Méjico, USA, y el Nestle Research Center. El objetivo de esta es evaluar el riesgo de malnutrición para hacer posible la intervención nutricional temprana, si es necesario.

A continuación explicaremos dentro de la guía para completar la minievaluación nutricional (MNA) algunas especificidades.

Es importante poner los datos en la parte superior de la planilla.

1. A meses, y se especifica si es por pérdida de apetito, dificultades en la masticación o deglución o si existen problemas sociales o psicológicos vinculados a la cantidad de comida ingerida.
   
2. Se preguntará sobre la pérdida de peso en los últimos 3 meses, se detalla si ha tenido enfermedad aguda o agudización de una enfermedad crónica o si ha presentado hospitalización y/o institucionalización e incluso si ha tenido cambios de domicilio en este tiempo.
   
3. La movilidad del paciente de acuerdo con su independencia y autonomía y si necesita o no apoyo.
   
4. El estrés psicológico u otra enfermedad aguda se preguntará: si ha estado mal en los últimos 3 meses.
   A partir de esta pregunta en dependencia del estado físico y psicológico del paciente podemos ser ayudado o no por el cuidador.
   
5. Los problemas neuropsicológicos nos aporta el estado mental del paciente.
   
6. Índice de masa corporal (IMC).
   Se realizará calculando el peso en kg dividido por la talla en m².
   El peso y la talla deben ser anotados en la planilla.
   Si el paciente en este momento del cuestionario presenta 12 puntos o más, no corre el riesgo de malnutrición por lo tanto se concluye la evaluación; si es menor de 11 puntos continuamos.
   
7. El paciente vive independiente en su domicilio aunque esta pregunta debe hacérsele a pacientes hospitalizados, es importante aunque esté en el hogar, por la frecuencia de pacientes que aún en su hogar son dependientes de sus familiares y otros rechazados por estos. Tenemos casos de pacientes que viven con algún familiar, pero no son bien cuidados, por lo tanto están aislados dentro de su propio hogar y necesitan validismo, independencia y autonomía para subsistir.
   
8. Toma más de 3 medicamentos al día, en este caso revisar las indicaciones por lo que ya explicamos qué significa esto para la nutrición del paciente anciano.
   
9. Úlcera o lesiones cutáneas
   Es importante conocer esta pregunta por las pérdidas que tienen estos pacientes por las lesiones en piel sobre todo las úlceras y las altas probabilidades de infecciones.
   
10. Cuantas comidas completas come al día.
    Se considera comidas completas cuando se consumen mas de 2 platos y se supone que deba consumir 2 comidas de este tipo al día.
    
11. Consumo de proteína. Tal y como se pregunta en la encuesta.
    
12. Consumo de vegetales y frutas diarias.
    
13. Consumo de líquidos.
    Conocer el tamaño del envase donde se toman los líquidos para calcular el aproximado en mL.
    
14. Modo de alimentación, refiriéndonos a si necesita o no ayuda y si la tiene.
    
15. Valoración del paciente de su estado nutricional, esta pregunta también depende del estado mental del paciente.
    
16. Se le debe preguntar al paciente: ¿cómo se siente? .
    
17. Circunferencia braquial, se medirá en cm.

Acumulado final

El acumulado final es de 30 puntos, si el evaluado acumula 23,5 puntos o más, está en estado normal de nutrición y no se requiere actuar, solo orientar y lo consideramos apto para tratamiento quirúrgico desde el punto de vista nutricional.

Si el paciente tiene una evaluación de un puntaje entre 17 y 23,5 tiene riesgo de mala nutrición y debe ser tratado antes del tratamiento quirúrgico.

Si se encuentra por debajo de 17 puntos es un paciente malnutrido y por tanto no debe ser llevado a tratamiento quirúrgico.

Tratamiento para pacientes con riesgo de malnutrición y que necesiten ser intervenidos quirúrgicamente

• Corregir los factores de riesgo.
  Si el paciente presenta o tiene una hemoglobina por debajo de 8 gramos por litros, transfundir sangre fresca y continuar con antianémicos del tipo de los ferroso oral o parenteral, si la anemia es ferripriva. Aumentar la ingestión de alimentos ricos en hierro y proteínas.
  
• Albúmina, si está por debajo de los valores normales aumentar la ingestión de clara de huevo (ovoalbúmina), rica en albúmina y proteínas.
  
• Ante signos de hipovitaminosis administrar las vitaminas necesarias.
  
• En caso de desequilibrios hidroelectrolíticos, aportar los electrólitos y líquidos que cada paciente requiera.
  
• Los pacientes con dificultad para ingerir alimentos se garantizará alimentación adecuada. En primer lugar defendiendo la alimentación oral, aunque para ello se necesite sonda de levine nasogástrico e incluso gastrostomía y en último caso alimentación parenteral, si fuera necesario.
  
• Tratar las infecciones con el antibiótico específico.
  
• Cura de las lesiones de piel y úlceras por decúbito para evitar las pérdidas.
  
• Analizar individualmente los problemas sociales o psicológicos que puedan interferir en la correcta nutrición, buscando soluciones a ellos con intervención de la trabajadora social y la psicóloga.
  
• Garantizar rehabilitación de los pacientes que lo necesiten apoyados en el servicio de rehabilitación y fisiatría.
  
• Control de las enfermedades crónicas no trasmisibles en los pacientes que la padezcan.
  

Summary

Given significance of nutritional state in elderly and its peculiarity, in this Chapter we try to assess elderly that is candidate to surgery, and survey on nutritional mini-evaluation (MES) is fitted to elderly of our environment, to predict it success en surgery, as well as behavior in face of nutritional risk factor that could hinder treatment o to ruin life of patient.

Referencias bibliográficas

1. Riobo Servan P., Villar O. y González de Villar N. Nutrición en Geriatría. Nutrición Hospitalaria, Madrid, 1999. XIV sup 2: 32-42.
2. Cordova Martínez A. Nutrición y Envejecimiento. España, 1999.
3. Cuyac M. Tesis Terminación de Residente. Evaluación Nutricional en el anciano. Cuba 2000.
4. Nutr. Hosp. Complicaciones posoperatorias en pacientes mal nutridos. 1998. 12. (5:233-9).
5. Mara G, Jeschke MD, David N. Nutritional Intervention High in Vitamins, Protein, Amino Acids, and 3 Fatty Acids Improves Protein. Hipermetabolic State After Thermal Injury. Vol. 136: 1301-1306. No 11 November 2001.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Geriatría.