Polifarmacia en el anciano

Dra. Natalia Fernández Guerra,1 Dra. Denis Díaz Armesto,2 Dr. Bárbaro Pérez Hernández3 y Dr. Alberto Rojas Pérez4

Resumen

Se realiza un estudio de la polifarmacia en ancianos, basado en un diseño descriptivo y transversal, encuestando 370 personas de la tercera edad, de ambos sexos, pertenecientes a 4 consultorios del Policlínico Reina de la Ciudad de La Habana. La encuesta incluyó datos generales como edad, sexo, escolaridad, ocupación, si padecía de alguna enfermedad y cuál, si utilizaba o no medicamentos y cuáles, y la forma farmacéutica empleada, así como también, si fue indicado o no por algún facultativo.

En cuanto a la polifarmacia, esta se detectó en el 28,4 % de los pacientes encuestados, es más frecuente en el sexo femenino donde osciló entre 31,5 y 39,2 %.

Encontramos que los grupos de medicamentos más consumidos fueron drogas para la insuficiencia cardíaca, diuréticos, laxantes y broncodilatadores.

Se evidenció que la cifra promedio de fármacos consumidos fue superior a 5 en todos los grupos de edad del sexo femenino, excepto en el de 85 y más años. En el caso de los hombres la cifra promedio fue mayor de 4 en todos los grupos, excepto en el grupo de 75 a 84 años que fue superior.

Se demostró que una cifra importante de pacientes (46,6 %) se automedicaban y en el 71,4 % sus prescripciones eran hechas por varios médicos.

Dentro de las enfermedades, las cardiovasculares fueron las más relacionadas con la polifarmacia.

DeCS: POLIFARMACIA; ANCIANO; RECOLECCIÓN DE DATOS.

La polifarmacia o polifarmacoterapia es un fenómeno habitual que concierne a la práctica médica y médica-geriátrica. Esta peligrosa condición preocupa ya a las autoridades médicas en el ámbito internacional y es de interés no sólo a nivel científico, sino también familiar y social, pues sus efectos colaterales o adversos conducen en muchas circunstancias a incremento en hospitalizaciones, complicaciones graves y en ocasiones desafortunadamente a la muerte del adulto mayor.

La farmacoterapia en la tercera edad abre un gran capítulo en la medicina moderna que merece un cúmulo de consideraciones especiales basadas en aspectos biológicos propios del organismo envejecido y por ende frágil, las que guardan relación con variaciones fisiológicas de los diferentes sistemas, otras que se relacionan con las concepciones psicológicas de esta edad inherentes a la personalidad y conducta propias del anciano, a su dinámica familiar y condiciones socioeconómicas individuales que influyen en las interacciones entre el micromundo y el macromundo de él y que pueden modificar las conductas terapéuticas por asumir en una situación específica. La sociedad, el aislamiento, la falta de visión o audición, el problema de la falta de memoria, pobres ingresos económicos y otras serían algunos de estos ejemplos. Es fácil suponer que en el mundo de los ancianos las prescripciones farmacológicas deben siempre ajustarse a condiciones individuales específicas y de acuerdo con las leyes generales que rigen la farmacología geriátrica y que deben ser asumidas de rutina.1

Por razones personales el adulto mayor tiene tendencia al hábito de la polifarmacia. Jorgensen en su estudio de la municipalidad de Tierp, en Suecia, demostró que al menos 1/4 de los 4 769 ancianos de su serie utilizaban 4 grupos diferentes de fármacos, que las mujeres lo hacían con más frecuencia y que había una predisposición al abuso de los mismos en los mayores de 85 años, los que más riesgos tienen de reacciones adversas.2

Por otra parte, es preciso destacar que el 80 % de los ancianos padece de una o varias enfermedades crónicas no trasmisibles y el 36 % puede padecer más de 3 situaciones que hacen imprescindible el uso de fármacos para controlar metabólica o hemodinámicamente su trastorno o para lograr analgesia cuando las medidas locales no lo han logrado.3

Otra condición que induce a la polifarmacia es la "automedicación" o la "prescripción por varios médicos" pues a veces un anciano es atendido por más de uno. La paradoja del desarrollo científico-técnico con grandes avances en el campo de la medicina, tanto en diagnóstico como en tratamiento, contrasta con la sensible y progresiva deshumanización de la atención al hombre enfermo, resulta más negativa y contradictoria en los predios de la geriatría y la gerontología.4

Los adultos mayores, con enfermedades múltiples, deben ser atendidos, siempre que sea posible, por un solo profesional suficientemente capacitado para que pueda abarcar con la mayor integralidad un organismo que sufre por varias dolencias, muchas de las cuales a veces se alivian o eliminan con un análisis minucioso del problema y sugerencias no farmacológicas como su cambio de estilo de vida, variaciones en las concepciones nutricionales o incorporación de actividades físicas o rehabilitadoras que evitan muchas veces la complicidad inconsciente de la polifarmacia. Esta política de fármacos debe volcarse hacia la comunidad y a sus médicos de familia, que son los que con mayor frecuencia atienden a esta población humana.5

Los efectos desagradables de la polifarmacia: costo, reacciones adversas, mal uso de medicamentos, redundarían negativamente con mayor intensidad y con carácter aún más devastador en los individuos de la tercera edad.6 Se ha postulado por muchos eruditos en la materia, que el número máximo de fármacos que mejoraría a un anciano con la debida atención es de tres.5-8 Mucho se ha debatido en relación con la polifarmacoterapia en el anciano. La mayoría considera que es un problema clínico propio y característico en estas etapas de la vida, tal como lo es la "automedicación" o el abandono de las propuestas terapéuticas por decisión incorrecta , soledad, abandono, defectos de memoria y otras condiciones habituales de los ancianos.9 La ciencia de la farmacoterapia en la tercera edad no es sólo prescribir medicamentos, sino seleccionar el mejor medicamento, el más efectivo, pero con menos reacciones colaterales adversas, en la menor dosis sin que se deteriore la eficacia, utilizando la forma farmacéutica más compatible en los ancianos, con los intervalos óptimos y que se ajuste a las exigencias biológicas, pero contemporizando con las eventualidades psicológicas, emocionales, sociales y económicas de cada individuo envejecido.10

Por lo anteriormente expuesto, donde sólo hemos discutido los aspectos generales más importantes, podemos deducir que la "polifarmacia" o "polifarmacoterapia" es uno de los llamados "problemas capitales de la geriatría" pues es una de las situaciones más frecuentes, con suficientes implicaciones relacionadas con la morbilidad y la mortalidad en la tercera edad,11 planteamos que se puede escoger el tema como motivo de investigación y terminación de residencia. Decidimos por tales motivos realizar un estudio de las características de polifarmacia en un grupo de ancianos de un área de salud de la Ciudad de La Habana, controlados por el médico de la familia, porque desde el punto de vista social y profesional es necesario tomar conciencia de la multiplicidad de factores mejorables en el tratamiento farmacológico del anciano, comenzando en muchos casos por suspensión de la prescripción y en otros, ordenando la indicación precisa.

Generales: caracterizar la polifarmacia en un grupo de ancianos del Policlínico Reina del municipio Centro Habana.
Específicos:

1. Identificar la frecuencia de ancianos con polifarmacia según sexo y edad.
   
2. Determinar los siguientes aspectos relacionados con la polifarmacia:

• Medicamentos más empleados
  
• Promedio de la cantidad de medicamentos consumidos por edad y sexo.
  
• Porcentaje de ancianos con polifarmacia, según la forma de prescripción.

3. Identificar las enfermedades que contribuyen con mayor frecuencia a la
   polifarmacia en el anciano.

Automedicación: es la utilización de un medicamento por decisión propia sin prescripción facultativa.

Polifarmacia o polifarmacoterapia: es cuando un individuo utiliza demasiados medicamentos, o demasiado tiempo demasiadas dosis. En nuestro estudio se consideró polifarmacia cuando se utilizan 4 o más medicamentos porque el término "demasiado" es ambiguo e impreciso.

Formas de indicación de medicamentos:

• Automedicación: cuando el anciano utilizó medicamentos sin sugerencia.
  
• Por un facultativo: indicación por un solo médico.
  
• Varios facultativos: dos o más médicos.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, para el cual se identificó como unidad muestral el consultorio del médico de la familia, correspondiente al área de salud del Policlínico Reina; esto implicó un marco muestral de 47 consultorios, el tamaño (cantidad de personas) de cada uno es similar, seleccionando de forma aleatoria una muestra de 4 consultorios, con un total de 370 , lo que se consideró suficiente.

Se diseño una encuesta ( Anexo 1), la cual se aplicó a cada uno de los ancianos seleccionados, por un mismo encuestador. Las variables a investigar fueron las siguientes. Datos generales: número de identidad, edad, sexo, escolaridad, ocupación, así como si padecía o no de alguna enfermedad, especificando cuáles en caso afirmativo, lo mismo para los medicamentos, detallando en qué forma farmacéutica y desde cuándo. Se detalla además si fue indicado por uno o varios facultativos y/o automedicados.

Después de realizar todas las encuestas, los datos obtenidos fueron procesados mediante programas estadísticos computarizados. El análisis de los datos se realizó de manera puramente descriptiva a través de la cual se calcularon porcentajes y promedios.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos para facilitar su interpretación. Para estudiar la relación entre variables se utilizó el ajuste de modelos y gráficos, para lo cual se empleó el paquete de programas MIN.12

Resultados y discusión

De la población estudiada el 28,4 % utilizaba 4 o más fármacos, cifra a tener en cuenta, pues corresponde casi a la tercera parte del grupo total encuestado (n=105). Si consideramos lo expresado por nosotros y otros investigadores es preciso resaltar la nocividad que encierra este hábito.13,14 Por supuesto, en ocasiones específicas un individuo de la tercera edad puede consumir 4 o más fármacos por necesidades irrefutables. Ya hemos alegado anteriormente la frecuencia de "patología múltiple" en estas edades y muchas veces esta multiplicidad concierne a enfermedades crónicas no trasmisibles que requieren medicación perenne. Nuestra posición en esta situación es no incluirla dentro del concepto "polifarmacia".13, 14 Todos los que nos dedicamos a la práctica geriátrica conocemos la frecuencia y magnitud de reacciones adversas que aparecen cuando se mezclan medicamentos. Algunas de ellas conducen a malestares de extrema importancia en la vejez como los vértigos, inestabilidad para la marcha, somnolencia y confusión que quebrantan la funcionalidad biológica, psicológica y social y afectan el validismo y la autonomía del anciano, tal como también apuntaran Gunney11 y Pallow 14 en sus casuísticas respectivas.

Destaca además en este resultado (tabla 1) que el consumo de fármacos fue superior en el sexo femenino y este hallazgo se comportó de manera similar en los diferentes grupos de edades. La frecuencia osciló entre 31,5 a 39,2 % aunque siempre los tantos por cientos fueron inferiores en los diferentes grupos de ancianos masculinos. En los femeninos alcanzó cifras que duplicaron a los masculinos. Estos resultados concuerdan con los de Jorgensen ² en Suecia, quién estudió 4 769 casos descubriendo que la polifarmacia fue superior en las mujeres. Acorde con las edades el tanto por ciento de frecuencia menor se distribuyó en el grupo de 75 a 84 (8,3 %) y el mayor en el de 65 a 74 (18,0 %). En nuestra opinión el hecho de que la polifarmacia en las mujeres fue superior podría deberse a la tendencia de sobreprotección familiar hacia ellas que es menor en los hombres, pues estos sufren más soledad y aislamiento. Por otra parte, las ancianas son más propensas a padecer algunas de las enfermedades crónicas no trasmisibles que requieren medicación. Estos hechos concuerdan con los estudios de Benítez del Rosario en 2 789 sujetos donde el 62 % fueron mujeres y en los cuales también detectó que los ancianos consumían un promedio de fármacos superior a los adultos.15

TABLA 1. Distribución de ancianos con polifarmacia según sexo y edad

Agrupamos por edades el análisis y discusión de los resultados plasmados en esta tabla.

En el grupo de 60 a 64 años los medicamentos más consumidos en orden decreciente fueron: vitaminas y minerales (95,45 % en mujeres y 100 % en hombres), laxantes (72,73 % en mujeres y 85,71 % en hombres), diuréticos (45,45% en mujeres y 57,14% en hombres) no existiendo diferencias significativas en el consumo de estos fármacos entre ambos sexos.

Sin embargo, se observa un consumo significativamente mayor en hombres en los siguientes fármacos: hipolipemiantes, anticálcicos (p<0,1), hipotensores, antimicrobianos (p<0,05) y suplemento de potasio (p<0,01), s este último grupo tiene más acentuadas estas diferencias.

En el grupo de 65 a 74 años los fármacos más consumidos fueron los broncodilatadores (20 % en las ancianas y 100 % en los ancianos, diferencia que fue altamente significativa entre ambos sexos), hipotensores (34,29 % en ancianas y 22,22 % en ancianos )., anticálcicos (28,57 % en ancianas y 33,33 % en ancianos).

A diferencia del grupo anterior, encontramos entre los sexos de este grupo de edades, diferencias significativas en el consumo de 11 tipos de drogas, los resultados más notorios son, además de los broncodilatadores, otros psicofármacos (p<0,001), los hipoglicemiantes, antiulcerosos y antiparasitarios (p<0,01).En el grupo de 75 a 84 años se observa que hubo un consumo mayor en las drogas para la insuficiencia cardíaca (44,4 % en las femeninas y 100 % en los masculinos, p<0,1), diuréticos (44,44 % en las femeninas y 0 % en los masculinos) y broncodilatadores (27,78 en mujeres y 100 % en los hombres, p<0,05).

En este grupo existieron diferencias significativas en el consumo de 13 grupos de medicamentos, las mayores desigualdades fueron en los antiarrítmicos, antiácidos, hipolipemiantes, hipoglicemiantes, esteroides, antimicrobianos y vitaminas y minerales (p<0,01).

En el último grupo estudiado el consumo mayor estuvo en los antiinflamatorios no esteroideos (100 % en las mujeres y 100 % en los hombres, p<0,01), drogas para la insuficiencia cardíaca (80 % en las mujeres y 100 % en los hombres); y un comportamiento similar para los laxantes y suplementos de potasio (60 % en las ancianas y 100 % en los ancianos).

En este grupo hubo un consumo significativamente mayor para los hombres, además de los AINE, en otros fármacos como vitaminas, minerales y otros psicofármacos (p<0,01), antiparasitarios, esteroides, sedantes y diuréticos(p<0,1).

Los fármacos que se indican para las enfermedades cardiovasculares fueron los que se prescribieron con más frecuencia a estos ancianos, hecho que está en correspondencia con unas de las enfermedades crónicas no trasmisibles más frecuentes en la tercera edad.

El tanto por ciento de consumo de estas drogas es similar al encontrado por Sánchez16 en 100 encuestas realizadas a personas mayores de 60 años en Argentina. En el estudio realizado por Marqués y Arango detectó el consumo de fármacos con similitudes al nuestro (hipotensores, AINE) en 347 personas investigadas mayores de 65 años en Manizales, Colombia.17

Acorde con los trabajos de otros autores, plantean que entre los grupos de medicamentos utilizados con una frecuencia elevada están los broncodilatadores y laxantes, hecho que guarda relación con problemas de salud frecuentes en esta etapa de la vida, como son las enfermedades pulmonares, obstructivas crónicas y la constipación, y en nuestro trabajo también se pone en evidencia un consumo elevado de estos fármacos.16,17, 18

TABLA 2. Distribución porcentual de fármacos por edad y sex en los pacientes con polifarmacia

El % fue calculado según sexo en cada grupo de edades: * p< 0.1 ** p < 0.05 *** p < 0.01 **** 0.001

Este resultado expresa el análisis del promedio de consumo de fármacos por los diferentes grupos de edad y según sexo. El promedio utilizado por las ancianas superó a los masculinos y el comportamiento en relación con la edad fue muy parecido en los 3 grupos que conformamos. Observamos que el de 60 - 64 años exhibió un promedio de 5,68 contra 5,8 del grupo de 65 a 74 años y 5,33 en el de 75 a 84. Sin embargo, afortunadamente después de los 85 años esta cifra descendió ligeramente a 4,8. Incluso en los hombres de esta categoría decreció a 4, que fue la cifra promedio más baja detectada en este estudio. Sin embargo, tal como se interpretó en el estudio sueco de Jorgensen,2 si bien este promedio de 4 fue el más bajo de nuestra casuística es realmente riesgoso que un adulto mayor de 85 a más años exhiba tal cifra promedio. Hale,18 en la Florida, encontró una media de 3,7, cifra inferior a la nuestra. Sin lugar a dudas, estos resultados denotan una tendencia en los países desarrollados. Esta nociva práctica es una de las preocupaciones esenciales de la geriatría de nuestros tiempos, más aún en los ancianos viejos, como postula Jorgensen, 2 aquí el índice de riesgo y de peligrosidad de complicaciones por reacciones adversas se duplica o triplica dependiendo de la edad. Este hábito negativo no sólo produce grandes "costos en el plano biológico y psicológico" sino también en el social y en el económico, pues conducen a aumentar la morbilidad, la hospitalización y lo que es aún más nefasto, pueden provocar muerte del anciano transitando por infructuosos caminos de concatenaciones de reacciones adversas, entre ellas la iatrogenia.13, 15-17

TABLA 3. Promedio de medicamentos consumidos según grupo de edad

Cuando observamos esta tabla nos percatamos que el tanto por ciento de ancianos con polifarmacia que se automedicaba alcanzó la cifra de 46,6 % que aunque no sobrepasó la dimensión encontrada en otros estudios como el de Sánchez y Piola.
16 también estuvo elevada y constituía casi la mitad de todos los encuestados. Otro hallazgo a destacar fue que el 71,4 % de nuestros ancianos utilizaban prescripciones de varios médicos. Esta condición no es óptima en la atención geriátrica, sino por el contrario. Lo ideal en este ámbito es que la responsabilidad de la salud del adulto mayor descanse en un solo profesional, fundamentalmente con conocimientos profundos, pero capaz de abarcar la mayoría de los problemas de salud del enfermo con una concepción amplia y diestra de la integralidad, pero teniendo en cuenta siempre la suspicacia de cuándo, cómo, y quién debe participar en un momento dado en el diagnóstico y manejo terapéutico de las personas mayores de 60 años. En resumen, utilizar con eficacia las leyes de la multidisciplinaridad, interdisciplinaridad y transdisciplinaridad que rigen la medicina de nuestro tiempo. El geriatra debe evaluar, decantar y sintetizar la terapéutica medicamentosa a su mínima expresión sugiriéndola solamente cuando los síntomas y signos crean un problema.18,19

Precisa aclarar que en esta tabla la suma en el número de tantos por cientos no corresponde con el total de los encuestados, ya que un paciente puede estar incluido en más de una categoría.

TABLA 4. Porcentaje de ancianos con polifarmacia según la forma de prescripción.

Al finalizar nuestra tabla 5 observamos una mayor relación entre la polifarmacoterapia y aquellos ancianos que sufren enfermedades del sistema cardiovascular, este comportamiento es evidente en cualquiera de los grupos de edad de nuestra serie, aunque es más elevada en el de 60 -64 años (25 mujeres y 15 hombres).

No es de extrañar tales resultados si tenemos en cuenta que algunas enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía isquémica, exhiben una alta morbilidad en individuos de la tercera edad. Marqués Arango17 encontró resultados similares y detectó que las drogas más utilizadas fueron digitálicos y diuréticos. Sin embargo, en el estudio de Sánchez y Piola 16 estos medicamentos se situaron en la segunda prioridad, superados por aquellos que se utilizan para enfermedades del sistema nervioso central.

Otro hecho a destacar es que las enfermedades que se relacionan, también son las que conciernen al sistema osteomioarticular, sobre todo en las edades comprendidas entre 60 a 74 años. Esto es válido también para las enfermedades digestivas, seguidas de los trastornos mentales y demencias, en el mismo período de vida.

Llama la atención que los trastornos psiquiátricos y las demencias, se sitúan como cuarta prioridad en relación con la polifarmacoterapia. Este hecho tiene una gran importancia, en la epidemiología gerontológica de finales de este milenio y principios del próximo, donde se presupone que la demencia y los trastornos afines ya ocupan un lugar preponderante como problemas de salud, en los países del primer mundo y en algunos otros en vías de desarrollo como el nuestro.

TABLA 5. Enfermedades que se relacionan con mayor frecuencia a la polifarmacoterapia por grupo de edades y sexo

Conclusiones

1. La polifarmacia es un hábito nocivo utilizado por casi la tercera parte
   de la serie estudiada (28,4 % de 370).
   
2. Fue más frecuente en mujeres entre 60 y 64 años de edad.
   
3. Los fármacos más utilizados fueron drogas para la insuficiencia cardíaca, diuréticos, laxantes y broncodilatadores.
   
4. El promedio de fármacos fue mayor de 5 en las mujeres de todos los grupos de edades, excepto en el de 85 años y más. En el caso de los hombres el promedio fue mayor de 4 en todos los grupos de edades excepto en el de 75 a 84 años, que fue superior.
   
5. En el mayor porcentaje de ancianos con polifarmacia la prescripción fue realizada por varios médicos.
   
6. Las enfermedades cardiovasculares fueron las más relacionadas con la polifarmacia.

Recomendaciones

Perfeccionar y adiestrar a todo el personal de salud, especialmente a los médicos de familia y todos los que atienden a adultos mayores, en las nuevas concepciones sobre la farmacología clínica del anciano. Llevar por todos los medios la información posible a la población en general sobre las particularidades de esta etapa de la vida y en especial lo que concierne al uso de medicamentos.

Anexo

Encuesta

Nombre y apellidos: _________________________________________
No. carnet de identidad: _______________________________________
Edad:  ________        Sexo: _________
Escolaridad: ________     Ocupación: _________
1. ¿ Padece Ud. de alguna enfermedad?      Sí _____      No ________
¿Cuáles? ____________________________________________________
2. ¿ Toma usted algún medicamento?     Sí ______     No ________
¿ Cuáles? ___________________________________________________
Forma farmacéutica de cada uno _________________________________
3. ¿ Desde cuándo? ______________
4. Indicado por: _______ Un médico
_______ Varios médicos
_______ Automedicado
____________________________________________________________

Summary

Authors performed a study on polypharmacy in elderly, based on a descriptive and transverse design and survey in 370 third age-persons, of both sexes, attending to 4 consulting room of "Reina" Polyclinic of Havana City. Survey included age, sex, schooling, profession, if suffered of any disease and of which, if used or not drugs and which of them and in which form, as well as if this one has been prescripts or not by a doctor. As regards polypharmacy, this was detected in 28,4% of patients surveyed and was more frequent in female sex, where fluctuates between 31,5 and 39,2%. We found that groups of drugs more used by this age group were the drug for heart failure, diuretics, laxatives, and bronchidilators. Also, it was evidenced that average figure of drugs used was higher in 5 of all female age groups, except in that of 85 years old and more. In the case of men, average figure was higher than 4 in all groups, except in that of 75-84 years old where it was superior. It was possible showed that a significant figure of patients (46,6%) used auto-medication, and in the 71,4%, its prescriptions has been made for several physicians. Whiting the different diseases, the cardiovascular ones, were the more related to polypharmacy.
Subject headings: POLYPHARMACY; AGED, DATA COLLECTION.

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1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de
I Grado en Geriatría y Gerontología.
3 Especialista de II Grado en Farmacología. Profesor Titular.
4 Especialista de I Grado en Geriatría y Gerontología. Asistente.