Dra. Martha Mirella Rivero Varona,1 Dr. Carlos Ramos Emperador2 y Dra. Danis Oliva Martínez3
Se establece la importancia del diagnóstico oportuno de la cardiopatía
isquémica en el paciente anciano. Las limitaciones diagnósticas
de la clínica y el electrocardiograma de reposo en referencia a la utilidad
de la prueba ergométrica es un elemento básico en el diagnóstico,
evolución y eficacia del tratamiento en el anciano. La sensibilidad y
la especificidad de la prueba ergométrica se compara con la ecocardiografía
de estrés y estudios de perfusión. Pudo explicarse la metodología
de la prueba ergométrica. Se plantea que la prueba ergométrica
es el examen no invasivo de elección para el diagnóstico de enfermedad
coronaria y los beneficios que aportan los planes de rehabilitación cardiovascular
en la tercera edad.
DeCS: TEST DE ESFUERZO; ANCIANO; ISQUEMIA MIOCÁRDICA.
Es una suerte que el tema de la calidad asistencial esté de actualidad
en nuestro sistema de salud. Es probable que sea una gran oportunidad para los
ancianos con problemas de salud, y para todos los que en el campo de la salud
trabajamos con ellos.
Aún no sabemos cuál es la óptima calidad asistencial que
ellos se merecen en el contexto del paciente geriátrico. Ni siquiera
es suficiente demostrar que con dicho paciente las cosas se deben hacer mejor
que con los demás. Es mucho más importante hacer las cosas bien
que hacerlas mejor que los otros. El cómo hacerlas bien es el grado de
calidad en la asistencia médica.1
Diagnosticar a una persona mayor es habitualmente más difícil
que a otras edades: plurienfermedades, manifestaciones atípicas, más
limitaciones en la aplicación de técnicas diagnósticas,
etc. Los errores diagnósticos son más frecuentes, precisamente
en ellos que soportan peor el retraso del diagnóstico correcto. Pero
probablemente la mayor deficiencia de calidad sea la ausencia de diagnóstico,
lo cual impide toda la posibilidad de corrección, y por tanto de actuación.2
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de
cardiopatía isquémica aumenta de forma muy notable con la edad,
y constituye la primera causa de muerte en el anciano.3
La necesidad de un mejor conocimiento de las cardiopatías en el anciano
y en otros grupos de población, junto con la limitación diagnóstica
de la clínica y especialmente del electrocardiograma (ECG) de reposo,
ha impulsado el desarrollo de ciertas técnicas que cumplen varios requisitos
(ser incruentas, fiables, de fácil realización y seguras) y permiten,
tanto un mejor diagnóstico como una correcta valoración funcional
del cardiópata.
Quizás ninguna otra técnica, junto con la ecocardiografía,
ha experimentado un mayor desarrollo que la prueba de esfuerzo (PE), hasta constituir
una de las de mayor demanda en la práctica cardiológica diaria.
La PE, que constituye un elemento básico en el diagnóstico de
la cardiopatía isquémica, lo es también para valorar la
evolución de la enfermedad coronaria o de la eficacia del tratamiento
(médico o quirúrgico).4
Las indicaciones de la PE han evolucionado, así mientras en un principio
se realizaban a un grupo etario y con fines diagnósticos, posteriormente
sus indicaciones se ampliaron hasta ser hoy de uso común y obligado en
la valoración funcional del cardiópata. Hay discrepancias en cuanto
a si la prueba pudiera ser rigurosa para los pacientes de edad avanzada.
En personas de edad avanzada han sido reveladas particularidades de enfermedades
isquémicas del corazón que están ligadas a los cambios
morfológicos de la edad en los vasos coronarios, particularidades de
las influencias neurorreflectoras y humorales sobre el sistema cardiovascular
y alteraciones en los procesos metabólicos en el miocardio.
Para los pacientes de edad avanzada con enfermedades isquémicas del corazón,
es característico la disminución de las manifestaciones clínicas,
además de un curso atípico de la enfermedad, frecuentemente se
encuentran formas sin dolor de la enfermedad. Se dificulta el electrocardiograma
en la edad avanzada y en ancianos, debido a los cambios que sufre la actividad
bioeléctrica del miocardio por la edad. Todo esto dicta la necesidad
de una utilización más amplia de las pruebas funcionales con carga,
con el fin de diagnosticar una enfermedad isquémica del corazón,
la revelación de formas clínicas sin dolor de la enfermedad, para
así valorar la posibilidad funcional del organismo y de este modo, prescribir
el sistema óptimo de tratamiento y control de la enfermedad.5-7
Se ha observado que la prevalencia de enfermedad coronaria diagnosticada en
vida constituye sólo del 33 al 50% de la prevalencia de enfermedad coronaria,
demostrada en la autopsia de los pacientes mayores de 65 años.7
Esto se debe a la dificultad que existe, en numerosas ocasiones, para obtener
una buena historia clínica (por deterioro cognitivo del paciente, pérdida
de memoria reciente, dificultad de expresión, etc) a la disminución
de la actividad física con la edad que puede hacer que no aparezcan síntomas
isquémicos y a la presencia frecuente de plurienfermedades asociadas
que hace difícil catalogar la clínica del paciente.
Se ha observado que, con frecuencia, el paciente anciano con enfermedad coronaria
no presenta síntomas8 y que la incidencia
de dolor atípico, disnea o edema agudo del pulmón, como manifestaciones
de la isquemia es significativamente mayor que en los pacientes jóvenes.9
Por otra parte, cuando presentan angina, esta puede ser confundida con otras
enfermedades frecuentes en el anciano; por ejemplo, el dolor de hombro o espalda
con artrosis, la angina nocturna o el dolor epigástrico con enfermedad
péptica o la angina posprandial con hernia del hiato. Por tanto, el diagnóstico
de enfermedad coronaria en el anciano es difícil.
El entrenamiento con ejercicios puede ayudar a reducir las limitaciones para
realizar actividades y proveer la sensación de bienestar y la autoestima
necesarias para llevar una vida activa e independiente.10
Los ancianos con cardiopatía isquémica sometidos a un régimen
de ejercicios poshospitalarios pueden obtener beneficios similares a los de
la población más joven.11 Existe
suficiente experiencia en nuestro país como para afirmar que la prueba
cicloergométrica en el anciano es una técnica de utilidad clínica
práctica en la valoración de la cardiopatía isquémica
del anciano y de sus programas de rehabilitación cardíaca.12-15
Hasta hace algunos años, los pacientes de la tercera edad no eran incorporados
a un programa de rehabilitación cardíaca (RC) por considerarse
casos de alto riesgo e inclusive en algunos centros constituía criterio
de contraindicación el ejercicio físico; en los últimos
años se ha confirmado que el beneficio obtenido en este grupo de pacientes
es al menos similar al observado en los más jóvenes, sin la aparición
de mayor número de complicaciones.14-16
De manera que la edad avanzada y las cardiopatías severas ya no constituyen
contraindicaciones estrictas para el ejercicio físico y esto está
avalado por múltiples trabajos publicados.14,15
Desde hace alrededor 10 años se ha planteado que los ejercicios tienen
efectos beneficiosos en estos pacientes.16-18
En una sociedad en la que la edad de la población es cada vez mayor,
el diagnóstico de cardiopatía isquémica en este grupo de
edad constituye un reto importante.
Desde que Bruce en 1956 dio a conocer un protocolo para realizar la prueba de
esfuerzo sobre un tapiz ergométrico12
esta ha constituido la única prueba no invasiva para el diagnóstico
y valoración pronóstica de la enfermedad coronaria durante muchos
años.
Pero la prueba de esfuerzo no es una prueba ideal, no se puede realizar en pacientes
con incapacidad física o falta de motivación y disminuye su valor
en los pacientes en los que no se puede alcanzar la frecuencia cardíaca
necesaria, todo ello más frecuente en el paciente anciano.
Por este motivo, se desarrollaron en las últimas décadas otras
pruebas no invasivas que intentaron solventar estos problemas y mejorar las
posibilidades diagnósticas de la prueba de esfuerzo; fundamentalmente
la ecocardiografía de estrés y las pruebas isotópicas.8
Todo ello ha demostrado su utilidad y ha sido incorporado al arsenal de métodos
diagnósticos.19-23
La prueba de esfuerzo ha sido la prueba de elección no invasiva para
el diagnóstico de enfermedad coronaria, sin embargo, él número
de pacientes mayores de 65 años que no pueden realizar prueba de esfuerzo
o no realizan prueba de esfuerzo concluyente por alteraciones basales del electrocardiograma
o por no alcanzar el 85 % de la frecuencia máxima teórica para
su edad es numeroso, entonces, debe elegirse una segunda prueba diagnóstica
no invasiva como la ecocardiografía de estrés.
Las limitaciones fundamentales de la ecocardiografía de estrés
son, ventana acústica inadecuada en una técnica no cuantitativa
y por lo tanto subjetiva y personal poco experimentado para su realización
y precisión para detectar enfermedad multivaso. 8,21-23
Existen algunas ventajas de la ecocardiografía de estrés frente
a los estudios de perfusión, como son el menor costo, ausencia de radiación,
la posibilidad de estratificar la respuesta isquémica respecto al tiempo,
igual que la prueba de esfuerzo, y de especial interés en el anciano,
la posibilidad de realizar en un solo tiempo la valoración funcional
y morfológica del corazón, como la fracción de eyección
ventricular izquierda, movimiento regional, grosor de paredes o la presencia
de disfunción valvular asociada (esclerosis, estenosis, insuficiencia
mitral, etc.).21-23
La realidad es que, al ser tanto la ecocardiografía de estrés
como los estudios de perfusión, técnicas ya validadas, la elección
entre ambas dependerá de la disponibilidad y experiencia que exista de
las mismas en cada centro.
La prueba de esfuerzo tiene una primordial importancia en el diagnóstico
y valoración de la cardiopatía isquémica del anciano.8,11,24-28
Puede sorprendernos la alta sensibilidad de la prueba de esfuerzo.8
Sin embargo, sabemos que el valor diagnóstico de una prueba depende en
gran parte de la prevalencia de la enfermedad en la muestra estudiada, que como
sabemos en la tercera edad es alta.29-32
Podemos afirmar que la prueba de esfuerzo en el anciano es una técnica
aplicable y que la sensibilidad y la especificidad de la prueba concluyente
son similares a las de la ecocardiografía de estrés y los estudios
de perfusión.8,26,30,32
Los objetivos básicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía
isquémica32son:
La Sociedad Española de Cardiología y la Sección de Cardiopatía
Isquémica y Unidades Coronarias han elaborado periódicamente guías
y normas para la práctica clínica sobre pruebas de esfuerzos a
través de documentos de consenso emitidos por diferentes expertos en
la materia.32,33
En Cuba la prueba de esfuerzo en el anciano sigue las guías y normas
metodológicas emitidas por diferentes expertos 32-36
y además satisface los siguientes requisitos:
Como normas generales, los ancianos necesitan un mayor tiempo de adaptación
para una intensidad de trabajo.36 El protocolo
óptimo combina un período prolongado de calentamiento (al menos
de 3 minutos) con un inicio de ejercicio a bajas cargas de trabajo (0,5-1,0
m por estadio). Al tener menor fuerza y presentar una mayor fatigabilidad
conviene elegir un protocolo con una duración total de 8-12 min. Si se
realiza en estera conviene aumentar la pendiente antes que la velocidad del
mismo.
La PE se realiza en nuestro centro, Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos
Ameijeiras" con un equipamiento automatizado de alta tecnología
(ERGOCID-AT) con un ergómetro y han sido creadas las condiciones para
una amplia utilización de la PE en los ancianos en la práctica
clínica.
Esto permite que la prueba ergométrica ocupe un lugar de elección
entre otras pruebas con carga física, sobre todo en la práctica
de la geriatría.
La PE debe realizarse no antes de transcurridas 1 ó 2 horas después
de la ingestión de alimentos y pasados 30 min de fumar (si el paciente
fuma). La temperatura ambiente en el cubículo debe ser en los límites
entre 18-24.
El día de la investigación es necesario excluir la ingestión
de café y té fuerte, suspender la medicación que influya
en el electrocardiograma (ECG) si el procedimiento es diagnóstico. Un
día antes de la realización se le explica al paciente la metodología
de la PE, o sea, cómo realizar el trabajo en la bicicleta ergométrica.
La ejecución de la PE requiere la observación de las medidas necesarias
de seguridad en un laboratorio de ergometría como el carro de paro, desfibrilador,
jeringuillas, etc.
Las contraindicaciones absolutas para la realización de la PE en los
ancianos:
Las contraindicaciones relativas serían:
Los criterios de suspensión de la PE: alcanzar la frecuencia máxima
teórica según edad y sexo, angina intensa, síntomas limitantes
como disnea, dolor en las piernas, mareos, descenso del segmento ST superior
a 3 mm PAS superior a 210
mm Hg o aparición de arritmias ventriculares frecuentes o complejas,
etc.12
El electrocardiograma (ECG) se monitoriza continuamente en 3 derivaciones seleccionadas
a voluntad del médico en el ERGOCID-AT y se realizan 12 derivaciones
simultáneas cada 15 s que puede verse en pantalla. El EGC se registra
en papel milimetrado a velocidad de 25 mm/s y estandarización de 10 mm=1
mv en las siguientes condiciones:
En la interpretación de la PE se tiene en cuenta las siguientes variables:
El equipo ERGONOCID-AT ha introducido nuevas variables de interpretación
en la prueba ergométrica, tales como la pendiente ST y la variación
ST-FC de 68,2 % 36 en relación con la coronariografía. La pendiente
ST tiene una precisión para el diagnóstico y pronóstico,
y esto es muy útil en las PE que se hacen en pacientes de la tercera
edad.
Los criterios de positividad en las PE realizada en ERGOCID-AT son:
La presencia de angina o disnea inducida al esfuerzo.
Infradesnivel del ST más de 1 mm a 0,08 s después del punto J
en 2 o más derivaciones consecutivas en relación con el basal
y con PST anormal.
Variación ST-FC mayor de 0,0140 para los infradesniveles y de 0,0320
para los supradesniveles.
La presencia de arritmias ventriculares inducidas o empeoradas por el esfuerzo.
En una investigación realizada estudiamos 80 ancianos para evaluar un
programa de RC. A todos se les realizó una PE antes y después
de 40 sesiones de entrenamiento físico, a los 6 meses y al año.
En el Instituto de Cardiología se han realizado otras investigaciones
con ancianos 33-35 y en la literatura mundial,
5,7,8,11,13,15,16,18,20,27-30 existe suficiente
evidencia científica como para concluir:
La prueba ergométrica sigue siendo la prueba no invasiva de elección
para el diagnóstico de enfermedad coronaria en el anciano.
Los ancianos pueden incorporarse a programas de rehabilitación cardíaca
donde obtienen beneficios físicos, psicológicos y sociales.
Con el decursar del tiempo y ya en el siglo XXI el concepto de calidad de vida
se vislumbra como un importante índice de salud. Las nuevas tecnologías,
conocimientos nuevos y modelos de rehabilitación cardíaca, y en
particular en la enfermedad coronaria se desarrollarán no solamente a
niveles hospitalarios o de centros específicos muy desarrollados, sino
también a nivel de la comunidad misma. Creemos, por tanto, que la edad
avanzada no constituye una contraindicación para las PE ni entrenamientos
físicos y son quizás los pacientes sintomáticos los más
beneficiados en la mejoría de la calidad de vida.
We emphasize significance of timely diagnosis of ischemic heart disease in
elderly.
Sensitivity and specificity of ergometer-test were compared to stress echocardiography,
and studies of perfusion. Methodology of ergometer test could be explained.
We propose that ergometer test be the choice non-invasive examination to diagnosis
of coronary disease and the benefits of cardiovascular rehabilitation plans
in third-age.
Subject headings: EXERCISE TEST; AGED; MYOCARDIAL ISCHEMIA
1Especialista
de II Grado en Cardiología. Asistente.
2 Especialista de II Grado en Cardiología.
Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en Medicina
Física y Rehabilitación.