Hallazgos anatomopatológicos en ancianos en ancianos fallecidos por infarto miocárdico agudo

Dra. Hilda I. González Escudero,1 Dra. Silvia Lombillo Sierra 2

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo en 200 ancianos fallecidos por infarto agudo del miocardio en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", a partir del año 1989, para conocer la asociación entre los hallazgos anatomopatológicos y la traducción electrocardiográfica, las alteraciones ecocardiográficas y el nivel sérico de las enzimas. La información se obtuvo de los protocolos de autopsias y las historias clínicas de los fallecidos, y se volcaron en una encuesta confeccionada al efecto. El mayor porcentaje de fallecidos correspondió al grupo de 60-69 con el 50,5 % del total de casos estudiados, predominó el sexo masculino con el 59,5 %. El peso medio del corazón fue de 437,63 gramos. La localización anatomopatológica más frecuente fue la anteroseptal. De las alteraciones ecocardiográficas, la disminución de la contractilidad del corazón fue la que mayor número de casos presentó, 97, para el 48,5 %. El grado de aterosclerosis severa se encontró tanto en las arterias coronarias como en otros vasos sanguíneos. Esta severidad de la aterosclerosis coronaria tuvo relación proporcional con los fallecidos que presentaron aumento de la masa miocárdica. La diabetes mellitus fue el factor de riesgo que más se presentó en los fallecidos estudiados. De las causas directas del fallecimiento la falla de bomba fue la de mayor incidencia con el 49,5 %.

DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/mortalidad; ANCIANO; AUTOPSIA.

Objetivo

Conocer grado y forma de la asociación entre los hallazgos anatomopatológicos y las manifestaciones electrocardiográficas y nivel sérico enzimático.

Introducción

En los países desarrollados las enfermedades cardiovasculares son la causa de defunción más frecuente registrada en personas de más de 60 años. Según estudio epidemiológico realizado en un conjunto de países desarrollados en 1980, a la cardiopatía isquémica en ancianos mayores de 70 años se le atribuyó una mortalidad del 75 %. 1-2

En el anciano las enfermedades cardiovasculares, y particularmente el infarto agudo del miocardio, ofrecen características clínicas especiales, atribuidos al envejecimiento fisiológico del sistema cardiovascular, a los numerosos factores patológicos que afectan el corazón, y a los vasos sanguíneos del anciano y las múltiples enfermedades asociadas que en estos tiene lugar. 1,2-4
Para que se produzca un infarto agudo del miocardio es indispensable la producción de un daño anatómico coronario generalizado, que es de origen aterosclerótico en el 95 %.

Las manifestaciones anatomopatológicas más típicas del infarto agudo del miocardio están explicadas por:

• Oclusión coronaria de mayor o mediano calibre.
  
• Lesión necrótica irreversible que abarca del endocardio al epicardio.
  
• Localización en relación directa con la coronaria obstruida, de los sitios que esta irriga y la presencia de circulación colateral vecina.5

El infarto agudo del miocardio ocurre básicamente en la pared del ventrículo izquierdo y abarca con frecuencia el septum interventricular. En segundo lugar de frecuencia se señala a la aurícula derecha e izquierda: menos frecuente se localiza en el tejido de conducción, se explican así los paros sinusales, el bloqueo auriculoventricular y de rama como complicación del infarto agudo del miocardio. 6

Otras complicaciones pueden ser identificadas en los exámenes necrópsicos, como es la ruptura, tanto del tabique como de la pared del ventrículo, la pericarditis aguda, el aneurisma ventricular, la embolia y la insuficiencia cardíaca congestiva.5,6

Los complementarios para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio en el anciano no guardan siempre la tipicidad que se encuentra en el adulto joven. Las múltiples enfermedades cardiovasculares asociadas hacen que las manifestaciones electrocardiográficas no siempre cuenten con todos los elementos que caracterizan este proceso. Igualmente ocurre con los niveles enzimáticos, que su elevación muchas veces obedece a afecciones en otros sistemas.7,8

El ecocardiograma es el medio diagnóstico más utilizado en la población anciana por su fiabilidad para la información anatómica y funcional del corazón y lo inocuo de su aplicación.9

Sensibilizados por las particularidades clínicas y diagnósticas con que se expresa esta entidad en el anciano, pretendemos con este trabajo, precisar la relación existente entre las lesiones anatomopatológicas del corazón senescente afectado de infarto agudo del miocardio y su traducción con los diferentes medios diagnósticos en un estudio retrospectivo de ancianos fallecidos en nuestro medio, con el objetivo de contribuir a encarar el diagnóstico y conocer el pronóstico de nuestros pacientes.

Material y método

Para obtener los datos necesarios, en nuestro estudio se revisaron los protocolos de autopsias del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y las historias clínicas correspondientes, en las que figuraban como causa básica de muerte el infarto agudo del miocardio en pacientes mayores de 60 años, a partir del año 1989 hasta completar un total de 200 fallecidos; fueron excluidos aquellos casos en los que en la historia clínica no aparecían las siguientes pruebas diagnósticas: electrocardiograma, ecocardiograma y valores séricos de enzimas.

Se confeccionó una encuesta donde se clasificaron los fallecidos por grupos de edades de 60 a 69 años, de 70 a 79 años, de 80 a 89 años y de 90 años y más, se siguieron los criterios del Instituto Gerontogeriátrico de Kiev, se especicificó el sexo.10
En las manifestaciones electrocardiográficas se eligió la clasificación de Sodi-Pallares11donde se identificó la localización muy similar a la localización anatómica más típica del infarto agudo del miocardio.

En la descripción de los hallazgos anatomopatológicos en relación con su localización se incluyeron las posibles variantes anatómicas,5que guardaban cierta correspondencia con la traducción electrocardiográfica; se tuvo en cuenta, además, el formato en que aparece la descripción en los protocolos de necropsias.

En el ecocardiograma, se eligió aquel en el que aparecieron elementos anatómicos y funcionales considerados como patológicos, realizados en el curso del evento agudo. Se tomaron los niveles séricos de las enzimas (CPK - TGO - LDH) de mayor relevancia que aparecieron reflejadas en la historia clínica, lo más cercano a la muerte.

De las múltiples complicaciones que se observan en el infarto agudo del miocardio se seleccionaron aquellas que tuvieron una traducción anatomopatológica bien definida.

Por considerar importante la influencia de los factores de riesgo (diabetes mellitus, hipertensión arterial y hábito de fumar) en la mortalidad fueron motivo de recogida en la encuesta, así como las causas de muerte, a pesar de no estar incluido en nuestro objetivo.

Los resultados obtenidos se expresaron en forma de tablas y gráficos mediante las pruebas estadísticas de Chi cuadrado para ver la asociación entre las variables cualitativas, y para las variables cuantitativas (enzimas y peso del corazón) se utilizó el análisis de varianza para la comparación de medias.

Resultados

Se estudiaron 200 fallecidos que cumplieron como requisitos tener realizados el protocolo de autopsia, la historia clínica y en ella tener reflejados los resultados del electrocardiograma, ecocardiograma y valores séricos de las enzimas, divididos en 4 grupos de edad.

En nuestro trabajo, el mayor número de fallecidos correspondió al grupo de 60 a 69 años, con 101 para el 50,5 % del total de casos estudiados, 41 correspondieron al sexo femenino para el 50,6 % y 60 al sexo masculino para el 50,4 %.

Al segundo grupo correspondieron 67 fallecidos para el 33,5 % distribuidos en 23 femeninos para el 28,4 % y 44 masculinos para el 37,0 %.

Los comprendidos en el grupo de 80 a 89 años totalizaron 27 fallecidos para el 13,5 %, 13 para el sexo femenino, con el 16,0 % y 14 masculino para el 11,8 %.

De 90 años y más se comprobó que había 5 fallecidos para el 2,5 %, 4 del sexo femenino, para el 4,9 % y 1 masculino para el 0,8 % (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de ancianos por IMA según grupos de edad y sexo

El peso medio del corazón fue de 437,63 gramos, hubo una significación estadística entre el peso medio del corazón y el aumento de la masa miocárdica con un valor de p< 0,05.

En la medida media del ventrículo izquierdo y la del ventrículo derecho también se encontró una significación estadística con el aumento de la masa miocárdica, con un valor de p menor que 0,0002 y 0,0065 para el ventrículo derecho y ventrículo izquierdo respectivamente.

El mayor porcentaje de ancianos fallecidos, según localización anatomopatológica, correspondió a la cara anteroseptal con 60 fallecidos para el 30,0 % del total de casos estudiados, 47 a la cara anterior para el 23,5 %, a la cara posterolateral 37 fallecidos para el 18,5 %, a la cara posterior 23 fallecidos para el 11,5 %, 22 fallecidos se localizaron en la cara anterolateral para el 11,0% y en otras localizaciones 11 para el 5,5 % (tabla 2,gráfico 2).

TABLA 2. Distribución de ancianos fallecidos según localización anatomopatológica del infarto.

Se encontró significación estadística entre las localizaciones anatomopatológicas del infarto agudo del miocardio y la traducción electrocardiográfica con un valor de p = 0,0000. De los infartos localizados en la cara anteroseptal, 58 tuvieron traducción eléctrica en las derivaciones AVL, DI, V1, V2, V3 para el 96,7 % del total dentro de esa localización. De los 47 localizados en la cara anterior, 43 tuvieron traducción eléctrica en AVL, DI, V1, V2, V3, V4, V5 y V6 para el 91,5% ,y coincidieron con un infarto anterior extenso. En la cara posterolateral se localizaron 37 casos, de estos 36 se tradujeron eléctricamente en las derivaciones AVF, DII, DIII, V5, y V6 para el 97,3 %.

En la cara posterior 23 casos para el 11,5 %, 22 coincidieron con la traducción eléctrica en AVF, DII, DIII para el 95,7 % (tabla 3).

TABLA 3. Ancianos fallecidos por IMA según localización anatomopatológica del infarto y traducción electrocardiográfica

En relación con las alteraciones anatómicas y funcionales del ecocardiograma la disminución de la contractilidad global del corazón fue la alteración funcional que mayor número de casos presentó con 97 para el 48,5 %, seguida del aumento de la masa miocárdica con 80 casos para el 40,0 %, 27 casos con derrame pericárdico para el 13,5 %, 21 casos con hipoquinesia del septum para el 10,5 % y 12 con aneurisma para el 6,0 % (tabla 4).

TABLA 4. Alteraciones ecocardiográficas en ancianos fallecidos por IMA

Nota: los porcentajes fueron calculados en relación con el total de fallecidos.

En el análisis entre las distintas localizaciones anatomopatológicas con las alteraciones ecocardiográficas solo existió significación estadística con la cara anteroseptal y la hipoquinesia del septum, con un valor de p = 0,0008 (tabla 5).

TABLA 5. Ancianos fallecidos por IMA según localización anatomopatológica del infarto y alteraciones ecocardiográficas

Nota: los porcentajes fueron calculados en relación con el total de fallecidos dentro de cada localización (n) p < 0,05·

La severidad de la aterosclerosis coronaria preponderó tanto en las arterias coronarias con 175 casos, para el 87,5 % como en los grandes vasos con 168, para el 84,0 % (tabla 6).

TABLA 6. Comportamiento de la aterosclerosis en ancianos fallecidos por IMA según vasos sanguíneos afectados

Esta severidad de la aterosclerosis coronaria tuvo relación proporcional con los fallecidos que presentaron aumento de la masa miocárdica, del total de fallecidos estudiados, 80 presentaron aumento de la masa miocárdica para el 40 %, como vemos en la tabla 7 estos 80 casos se distribuyeron indistintamente de acuerdo con el grado de aterosclerosis coronaria, el mayor porcentaje se encontró en el grado severo (tabla 7).

TABLA 7. Aumento de la masa miocárdica en fallecidos por IMA según el grado de aterosclerosis coronaria

p < 0,05

El comportamiento de los valores medios de las enzimas en relación con la localización anatomopatológica presentó significación estadística de la enzima LDH con la cara posterior, anteroseptal y anterior con un valor de p = 0,0326, en igual forma se comportaron los valores medios de la enzima CPK, no así la TGO, en la que los valores medios más altos estuvieron en las localizaciones anteroseptal y anterolateral (tabla 8).

TABLA 8. Comportamiento enzimático en ancianos fallecidos según localización anatomopatológica del IMA

En relación con las complicaciones anatomopatológicas, la mayor incidencia correspondió a la insuficiencia cardíaca con 95 casos para el 47,5 %, la ruptura del corazón y el aneurisma, ambos con 17 casos para el 8,5 % y el embolismo con 2 casos para el 1,0 % (tabla 9).

TABLA 9. Complicaciones anatomopatológicas en ancianos fallecidos por IMA

Nota: Los porcentajes fueron calculados en relación con el total de fallecidos (200)

Dentro de los factores de riesgo la diabetes mellitus presentó el mayor número de casos con 128 para el 64,0 %, seguida por la hipertensión arterial con 114 casos para el 57,0 % y el hábito de fumar con 32 casos para el 16,0 % (tabla 10).

TABLA 10. Factores de riesgo en ancianos fallecidos por IMA

Nota: Los porcentajes fueron calculados en relación con el total de fallecidos (200)

De las causas directas del fallecimiento la falla de bomba fue la de mayor incidencia, con 99 casos para el 49,5 %, seguido por la arritmia cardíaca con 89 casos para el 44,5 % y el taponamiento cardíaco con 12 casos para el 6 %.

Discusión

En nuestro estudio la mayor incidencia de mortalidad correspondió al grupo de 60-69 años, estos resultados difieren de la literatura consultada en que la mayor mortalidad está en los ancianos mayores de 70 años.8,12-15

Balaguer Vintró cita que la tendencia actual de la mortalidad por infarto agudo del miocardio es a aumentar su frecuencia, así como a afectar a personas cada vez más jóvenes.16

Otros estudios realizados en países desarrollados han encontrado un incremento de la mortalidad entre los 60 y 70 años y una tendencia a la elevación en el sexo femenino y lo relacionan con la posible selección de casos que ingresan en esos centros de estudio.1 En nuestro trabajo consideramos que este factor también ha sido influyente por lo selectivo de la muestra tomada.
En el sexo predominó el masculino, con el 59,5%, lo que coincide con la revisión bibliográfica consultada.1,8,15,17,18

La asociación entre el aumento de la masa miocárdica y el aumento de las medidas del ventrículo derecho, del ventrículo izquierdo y el peso del corazón nos hace relacionarla con la severidad de la aterosclerosis coronaria encontrada en nuestro estudio, y en la mayor incidencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial se estima que haya como consecuencia una elevación de la presión sistólica que conduce a un aumento de la masa miocárdica. Díaz Peña cita que el corazón participa también en el proceso de atrofia visceral que tiene lugar en el envejecimiento y cuando existe un aumento de éste se asocia a la enfermedad isquémica y al aumento de la presión sistólica.8

La localización anatómica del infarto agudo del miocardio de mayor incidencia correspondió a la cara anteroseptal. Freidberg plantea que el infarto miocárdico se produce predominantemente en la cara anterior o en la inferior.19

Silver reporta que la arteria coronaria derecha, que es la responsable de nutrir la cara inferior del corazón, es la más afectada por el proceso de aterosclerosis,20 sin embargo, Robbins señala que los 3 troncos arteriales responsables de la irrigación del corazón (arteria descendente anterior, circunfleja izquierda y coronaria derecha), son afectados en igual medida por la enfermedad aterosclerótica.21

Silver plantea que las localizaciones más frecuentes del infarto del miocardio, en orden decreciente son:20

1. Anterior y anteroseptal.
   
2. Posterior y posteroseptal.
   
3. Lateral.

Coincidieron en un alto porcentaje las localizaciones anatomopatológicas y la traducción electrocardiográfica, a pesar de que se plantea en algunos trabajos que la múltiple enfermedad cardiovascular asociada hace que las manifestaciones electrocardiográficas no siempre cuenten con todos los elementos que caracterizan este proceso,5-8 además, a algunas anormalidades electrocardiográficas se les consideran como normales debido al proceso de envejecimiento.1

Esta correspondencia entre la localización anatomopatológica y la traducción eléctrica en nuestro trabajo puede explicarse por el hecho de que los electrocardiogramas fueron realizados en los días cercanos al evento de la muerte, porque en ocasiones la traducción eléctrica del infarto agudo del miocardio en el anciano no se evidencia hasta pasadas 12 a 24 horas.1-7

Es de señalar la relación observada entre los hallazgos anatomopatológicos y las alteraciones ecocardiográficas. Varias revisiones plantean que datos recogidos por ecocardiografía pueden reflejar localización y extensión del infarto agudo del miocardio y establecer índices de pronóstico de mortalidad hospitalaria.22

En el comportamiento enzimático en relación con las localizaciones anatomopatológicas; los valores más altos correspondieron a las localizaciones posterior, anteroseptal y anterior, donde el área afectada es mayor y coincide con lo reportado por la literatura consultada.23,24 El aumento de las enzimas en el infarto agudo del miocardio sucede en el 90% de los casos, así podemos considerar a estas enzimas como de alta sensibilidad y de relativa especificidad, esta especificidad es baja si se tiene en cuenta que estas enzimas se elevan en multitud de circunstancias como son: embolismo pulmonar, miocarditis, hepatopatías de distintos tipos, trastornos musculoesqueléticos y después de intervenciones quirúrgicas.25

La insuficiencia cardíaca, la pericarditis aguda y la ruptura del corazón reportaron el mayor porcentaje dentro de las complicaciones, lo que coincide con la literatura revisada.26-27 El embolismo y la ruptura del septum presentaron una menor frecuencia, resultados similares fueron encontrados en el estudio realizado por Martín Jadrafecce en 72 autopsias de infartados donde el embolismo presentó una incidencia del 4,5 % y la ruptura del septum del 4,0 %.28

La diabetes mellitus resultó ser el factor de riesgo que más se relacionó con la mortalidad, se presentó en el 64,0 % de los casos. Los diabéticos mueren de enfermedad coronaria en una proporción mayor que los que no lo son. Así Kessler, utilizando datos de la clínica Joslin, y comparándolos con los procedentes de la población en general, encontró un exceso muy significativo de mortalidad por coronariopatía en los diabéticos.29

Goto y col, manejando datos de autopsias, comprobaron que el infarto del miocardio fue la causa de muerte de los diabéticos con una frecuencia 5 veces mayor que en los no diabéticos.30

Bryfogle y Bradley, en investigaciones realizadas con material de autopsias, demostraron una mayor afectación de las arterias coronarias en los diabéticos con el 56,2 %, 28 nuestro resultado difiere del obtenido por Acosta Varo, donde el tabaquismo se presentó como el factor de riesgo más significativo con el 79,0%.31

Conclusiones

1. El mayor número de fallecidos correspondió al grupo de menor edad.
   
2. Se encontró un predominio del sexo masculino.
   
3. La localización anatomopatológica más frecuente encontrada en nuestro trabajo fue la anteroseptal.
   
4. Los valores medios de la enzima LDH fueron las que presentaron diferencias significativas en relación con las distintas localizaciones anatomopatológicas, le correspondieron los valores más altos a las caras posteriores, anteroseptal y anterior.
   
5. El peso medio del corazón fue de 437,63 gramos, es alto en relación con el peso del corazón del adulto joven.
   
6. Se correspondieron las complicaciones anatomopatológicas con las alteraciones ecocardiográficas.
   
7. La localización anatomopatológica del infarto agudo del miocardio se correspondió con la traducción electrocardiográfica.
   
8. Se evidenció un marcado grado de aterosclerosis en los vasos de los pacientes fallecidos por infarto agudo del miocardio.
   
9. La incidencia de insuficiencia cardíaca fue elevada en los fallecidos infartados.
   
10. La diabetes mellitus fue el factor de riesgo que más se relacionó con la mortalidad.
    
11. La falla de bomba fue la causa directa de muerte que mayor porcentaje presentó.

Summary

Authors performed a study in 200 elderly deceased from acute myocardial infarct in "Hermanos Ameijeiras" Surgical Clinical Hospital starting from 1989, to know association between anatomicopathologic findings and electrocardiographic translation, echocardiographic disturbances, and serum level of enzymes. Information was gathered from necropsy and medical histories from deceased and was assessed and transferred to a survey designed in this respect, processed by Chi2 statistical method and variance analysis. The higher percentage of deceased was for the 60-69 age-group where 50,5% of case total was studied, with predominance of male sex for ;59,5%. Mean weight of heart was of 4l37.63 g. The more frequent anatomicopathologic location was anteroseptal. From echocardiographic disturbances, decrease of heart contractility had the higher number of cases (97), for 48,5%. Extent of severe atherosclerosis was found in coronary arteries as well as in other blood vessels. This severity of coronary atherosclerosis has a proportional relation with deceased presenting with increase of myocardial mass. Diabetes mellitus was risk factor more prevalent in deceased studied. From direct causes of decease, bomb failure, had the higher incidence with 49,5%.

Subject headings: MYOCARDIAL INFARCTION/mortality; AGED; AUTOPSY.

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Encuesta

1. Grupos de edad.

1. 60-67 años---------         
   
2. 70-79 años---------
3. 80-89 años-----------
4. 90 años y más-------- 

II. Sexo.

1. F________
2. M_______

III. Enzimas.

1. CPK _____________
2. TGO _____________
3. LDH _____________

IV. Ecocardiograma.

1. Alteraciones morfológicas      SÍ ________      NO ________

1. Aumento de la masa miocárdica _______ ________
   
2. Aneurisma _________ ________
   
3. Derrame pericárdico ________ ________

2. Alteraciones funcionales    SÍ ______   NO _______

1. Disminución de la contractilidad _______  ________
   
2. Hipoquinesia del septum ________  ________

V. EKG. Agudo Crónico

1. Anteriorextenso _________  ________
   
2. Anterolateral ___________  ________
   
3. Anteroseptal ___________  ________
   
4. Posterior _____________  ________
   
5. Posterolateral _________  _________

VI. Hallazgos anatomopatológicos.

1. Peso del corazón ________________
   
2. Medida del ventrículo derecho ________________
   
3. Medida del ventrículo izquierdo _______________
   
4. Medida del septum ________________________
   
5. Perímetros valvulares:
   
   5.1. Válvula aórtica _______________________
   5.2. Válvula pulmonar______________________
   5.3. Válvula tricuspídea ____________________
   5.4. Válvula mitral ________________________
   6. Grado de aterosclerosis Ligero Moderado Severo
   6.1. Arterias coronarias ____________________
   6.2. Otros vasos sanguíneos_________________

VII. Localizacion anatómica.

Reciente Antiguo

1. Ventrículo izquierdo ________________
   A.1. Cara anterior _________________
   A.2. Cara posterior ________________
   A.3. Cara lateral __________________
2. Septum _________  _______________
   
3. Aurícula derecha ________ __________
   
4. Aurícula izquierda _______ __________
   

Ventrículo derecho __________ __________

VIII. Complicaciones.

1. Ruptura del corazón _______________
   
2. Ruptura del septum ________________
   
3. Embolismo ______________________
   
4. Aneurisma ventricular_______________
   
5. Pericarditis aguda _________________
   
6. Ins. Card. Congestiva ______________

IX. Causa directa del fallecimiento.

1. Arritmia cardíaca ___________________
   
2. Falla de bomba ____________________
   
3. Taponamiento cardíaco ______________

X. Factores de riesgo.

1. Diabetus mellitus ______________
   
2. HTA _______________
   
3. Fumador ____________

1 Especialista de I Grado en Geriatría y Gerontología
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.