Dr. Jesús Barreto Penié,1 Dr. Sergio Santana Porbén,2 Lic. Carmen Martínez González,3 Lic. Alicia Espinosa Borrás,3 Lic. Alicia Reyes Martínez 4
El presente trabajo persigue resaltar la importancia de un pensamiento económico
en la provisión de los cuidados nutricionales. La desnutrición
energética nutrimental (DEN) tiene una frecuencia elevada en las instituciones
hospitalarias. Existen razones científicas y económicas para que
los programas de intervención alimentaria y nutrimental se incluyan en
las Buenas Prácticas Médicas. Los profesionales de la salud tenemos
la responsabilidad de documentar los ahorros en costos y las ganancias en beneficios
de la salud, resultantes de tales políticas. Se exponen conceptos econométricos
que pueden resultar de interés para los integrantes de los equipos básicos
de trabajo. La eficiencia de los programas de calidad nutricional solo pueden
ser juzgados a partir de su impacto económico sobre el sistema hospitalario.
Existen razones científicas y económicas para que los programas
de intervención alimentaria y nutrimental se incluyan dentro de las Buenas
Prácticas Médicas mediante procedimientos, rutas críticas,
procesos, estándares y formas de educación continuada que garanticen
una asistencia de salud eficaz, eficiente y efectiva.
DeCS: Desnutrición / Costos / Eficiencia / Costo-beneficio / Costo-efectividad
/Economía / Econometría.
La ciencia médica actual dirige su mirada hacia la desnutrición
como una de las causas de los fracasos terapéuticos, aumento de los costos
y los malos resultados en la gestión de los servicios de salud.
La desnutrición energéticonutrimental (DEN) tiene una presencia
frecuente en el entorno hospitalario y puede presentarse
de forma subclínica o inequívoca. Sin embargo, su detección
oportuna, caracterización y tratamiento subsiguiente no forman parte
de las acciones de salud sobre la mayoría de estos enfermos.1
La DEN, en sus diferentes combinaciones, retarda el crecimiento, el desarrollo
psicomotor y el aprendizaje en los infantes; disminuye la capacidad de respuesta
adaptativa, regenerativa y defensiva ante diversas agresiones, y es un factor
contribuyente en el incremento de la morbilidad, mortalidad, estadía
y consumos de grandes recursos diagnósticos y terapéuticos.2-4
La DEN es frecuente entre los pacientes hospitalizados por las siguientes razones:
El hospital debe valorar las necesidades de su población de pacientes
y decidir cómo utilizar mejor sus recursos para ofrecer un servicio de
apoyo nutricional eficiente. En los hospitales modernos el equipo de salud se
desempeña en un ambiente que pone a su disposición recursos tecnológicos
avanzados, tanto diagnósticos como terapéuticos.
La paradoja consiste en que con frecuencia se tiene más en cuenta la
realización de ultrasonidos, tomografías computarizadas, o la
administración de antibióticos de última generación,
que el conocer, mantener o recuperar un buen estado nutricional al paciente.5,12
Muchas veces los casos de desnutrición en el hospital representan el
desconocimiento de aquellas enfermedades que precisan de un aporte nutricional
adicional.10
Existen razones científicas y económicas para que los programas
de intervención alimentaria y nutrimental se incluyan en las Buenas Prácticas
Médicas mediante procedimientos, rutas críticas, procesos, estándares
y formas de educación continuada que garanticen una asistencia de salud
eficaz, eficiente y efectiva.5,6 Ello es obligado
si se quiere que países con desarrollo económico y sistemas de
salud como los existentes en Cuba puedan aspirar a una atención de salud
que conjugue calidad y excelencia.
Los procedimientos de detección de problemas nutricionales y metabólicos
son sencillos, están al alcance de los equipos de salud y deberían
ser parte esencial de la práctica clínica diaria de todos sus
miembros. Los exámenes convencionales son baratos, permiten pesquisar
enfermos con problemas nutricionales específicos y son de fácil
realización por personal capacitado y entrenado.
El desarrollo de las ciencias básicas:
Bioquímica, Genética, Biotecnología, Inmunología,
Biología Molecular, Informática, Fisiología, ha resultado
en un avance vertiginoso de las terapias alimentarias y nutricionales en las
últimas décadas. Existen técnicas actualmente para proporcionar
alimentos funcionales y nutrientes a casi todos los pacientes, aun bajo condiciones
disímiles. Estos adelantos científicos y técnicos imponen
nuevas responsabilidades al equipo de salud, pues tendrá que decidir
si un paciente muy grave debe recibir
alimentos o no, y de ser así, cómo alcanzar una nutrición
óptima, y cuándo comenzarla. Sería recomendable, por su
impacto económico, que la intervención nutricional fuera todo
lo precoz posible.
Estas decisiones requieren análisis de cada caso, tiempo, deliberaciones,
revisiones de los datos, consultas con otros especialistas del equipo para los
cuidados de salud, y gestiones, para tomar las decisiones relacionadas con la
aplicación de otros tratamientos complejos como intervenciones quirúrgicas,
quimioterapia, procedimientos dialíticos y hasta
trasplante de órganos.6
El Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) es el mejor capacitado para evaluar, documentar
y determinar los requerimientos nutricionales de los pacientes.6-8
El grado de complejidad con que un programa de ayuda alimentario y nutricional
es organizado dentro de una institución, puede reflejar numerosas y diferentes
influencias que contemplan políticas nacionales, posición geográfica,
disponibilidad comercial de alimentos y nutrientes, facilidades locales e incluso
-y muy importante-, el interés especial dentro del propio hospital.7,8
Se puede concluir que el estado nutritivo del paciente ingresado que no recibe
la atención adecuada constituye un problema de importancia, porque puede
convertirse en un predictor de diversas y numerosas complicaciones que alargan
el período de hospitalización y encarecen considerablemente el
plan terapéutico. La creación de grupos hospitalarios dedicados
a la nutrición clínica, es absolutamente indispensable, tanto
para los pacientes como para el desarrollo del sistema de atención de
salud en esta área.1,8,13
Los términos costos, eficiencia, eficacia y efectividad se emplean de forma indiscriminada, predominando una intención cualitativa. En el sector de la salud pública en Cuba se ha generalizado su uso, frecuentemente es imposible saber si se habla de algo eficiente, eficaz o efectivo, pues se emplean muchas veces como si fueran sinónimos.
Costos. Recursos otorgados a cambio para alcanzar un objetivo específico: esto es, la cantidad de pesos que deben pagarse para adquirir bienes, servicios o ambos.14
Eficacia. Es la fuerza para poder obrar. Si se dispone de todos los recursos y la capacidad de usarlos en función de alcanzar ese propósito. Es la capacidad del proceso para alcanzar los objetivos y metas establecidas.14,15
Eficiencia. Es el poder para lograr un efecto. Cuando una persona o una organización se propone un efecto y lo consigue.
Confrontación de los logros obtenidos con los recursos que se dispone para alcanzar dichos logros. Con frecuencia se expresa en términos de costos.15
Efectividad. Calidad de efectivo. Cuando alguien o una organización
hacen cosas que conduzcan a un efecto o una consecuencia real, verdadera y sin
dejar lugar a dudas.15
Utilizar estos términos en otros sentidos constituye una incorrección.
También se pueden reflejar estos conceptos en otros
enfoques:
Costo-beneficio. Análisis económico en el que se tienen en cuenta
los costos netos de un programa de intervención nutricional y la pérdida
de objetivos netos por fallecimiento o incapacidad de aquellos enfermos a quienes
no se proporciona la ayuda nutricional.15
La norma general para destinar financiamiento en un análisis de costo-beneficio
es que el cociente entre el beneficio marginal (beneficio a impedir un caso
adicional) y el costo marginal (el costo de impedir un caso adicional), llamado
INDICE MARGINAL, sea igual o menor a la unidad.
Costo-eficacia. Esta forma de análisis persigue conocer el costo y la
eficacia de una actividad, o bien comparar actividades opcionales similares
para determinar el grado relativo en que se cumplen por su mediación
los objetivos o resultados deseados en condiciones ideales (alimentos comunes
vs. nutrición enteral vs nutrición parenteral).14-16
Costo-efectividad. Es la relación resultante de la capacidad de un procedimiento
diagnóstico o terapéutico de producir el efecto propuesto, frente
al costo económico de diversos procedimientos.14-16
Análisis de riesgo – beneficio. Compara morbilidad y mortalidad
de estrategias dirigidas a disminuirlas y mejorar la calidad de vida.16-19
Ahorros futuros. Son todos los ahorros obtenidos por la prevención, curación
o paliación de la enfermedad como consecuencia de un programa de intervención
alimentarionutrimental.14
Necesidad de un nutriente determinado. Es la menor cantidad de este capaz de
proporcionar un estado de salud óptimo.14-16
La acción o decisión preferida ha de ser la que requiera el menor
costo para lograr un grado determinado de eficacia o la que
proporcione la mayor eficacia para un nivel determinado de costo. En nutrición
se mide en objetivos planteados: mantener
peso, favorecer cicatrización y otros). Se puede medir en términos
de años potenciales de vida esperados, en calidad de vida, o bien en
años de vida ajustados a la calidad.20,21
Otro enfoque del problema sería conocer cuánto cuesta impedir
que
un paciente se complique o muera.
La economía de la salud es un subconjunto de la economía de cualquier
país. De ello se deriva que los profesionales de la salud tenemos la
responsabilidad de documentar los ahorros en costos y las ganancias en beneficios
de la salud.15 Los objetivos de esta filosofía consisten en fundamentar
la eficacia en función de los costos al asegurar una mejoría en
la cantidad y la calidad de vida de los sujetos alimentados o nutridos, y obtener
o recuperar el máximo número de beneficios en salud por recursos
(pesos) invertidos.
Los objetivos terapéuticos de la ayuda alimentarionutricional y metabólica
persiguen: 1) mantener o recuperar la masa celular metabólicamente activa;
2) favorecer la capacidad de respuesta del biosistema, 3) favorecer la cicatrización
y la síntesis de tejidos, 4) disminuir la sensibilidad a las infecciones,
5) reducir la duración de la hospitalización y la convalescencia.
Para una planta, las necesidades de nutrientes pueden definirse en términos
tales como el rendimiento por unidad de nutriente aportado. En el caso de los
animales puede definirse de una manera simple: por ejemplo, las necesidades
de nutrientes para una gallina ponedora pueden establecerse en términos
de huevos producidos por unidad de costo y las necesidades de un novillo pueden
establecerse en términos de masa muscular sintetizada por unidad de costo
del alimento/nutriente animal.
El aspecto económico del programa de calidad nutricional sobre el sistema
hospitalario es muy importante evaluarlo para estimar el grado de su eficiencia.
Este debe estar en consonancia con el principio político y ético
de nuestro gobierno de optimizar los recursos en un sistema de salud donde estos
se aplican en función de la solución de los problemas de salud
de cada uno de los ciudadanos, y esta ha sido siempre la política del
Ministerio de Salud Pública.
El trabajo precoz del GAN puede beneficiarse a largo plazo mediante el empleo
de protocolos de estandarización.
En una valoración económica cuantitativa debe tenerse en cuenta
la influencia de otros servicios como la cocina, farmacia,
endoscopia digestiva o el laboratorio clínico. Algunos estudios realizados
sobre el gasto financiero del GAN, concluyeron
que puede haber disminución en los costos.16-19
Asimismo, la inclusión de la dietoterapia y la nutrición
enteral o la nutrición perioperatoria puede reducir la frecuencia de
aparición de complicaciones e incrementar la adecuación de la
suplementación alimentaria y nutrimental, y por consiguiente, conducir
a una disminución de los costos.22-26
El estudio y la valoración del efecto que representa la reducción
de la estadía hospitalaria global y en las unidades de mayor costo hospitalario
por paciente, la reducción de la morbilidad en relación con la
desnutrición, se traducirá, entre otros ahorros, en una utilización
menor de drogas costosas, procedimientos diagnósticos complejos con tecnología
de avanzada, y de procederes quirúrgicos, así como de material
gastable.27,28
La cuestión siguiente es plantear la relación costo-efectividad
del apoyo nutricional. Detsky y Jeejeebhoy 19
desarrollaron cálculos de costo-eficacia sobre la base de algunos estudios
prospectivos, y concluyeron que para una incidencia del 20 % de complicaciones
atribuibles al estado nutricional, el tratamiento con nutrición artificial
supondría una reducción del 50 % de las
complicaciones mayores, por lo que el índice costo-eficacia es efectivo.
Sin embargo, para una incidencia inferior al 5 % de complicaciones imputables
al estado nutricional, la terapéutica nutricional agresiva e invasiva
de por sí aportaría complicaciones por su empleo que excederían
el beneficio terapéutico perseguido y en consecuencia los gastos serían
mayores y no existiría ahorro. 19
Este costo-efectividad-ahorro puede alcanzarse en 2 formas:
Los resultados anteriormente señalados se convertirán automáticamente en indicadores de impacto de un programa de salud que mida efectividad gerencial:
En definitiva, el objetivo supremo es lograr la excelencia en los cuidados de salud de los enfermos atendidos. En el caso de Cuba, existen principios que los profesionales de la salud nunca dejan de tener en cuenta:
La desnutrición energética nutrimental es menos cara prevenirla
que tratarla.29
Existen razones científicas y económicas para que los programas
de intervención alimentaria y nutrimental se incluyan dentro de las Buenas
Prácticas Médicas, mediante procedimientos, rutas críticas,
procesos, estándares y educación continuada que garanticen una
asistencia de salud eficaz, eficiente y efectiva (cuadros 1 y 2). Ello es obligado
para poder alcanzar los niveles de calidad y excelencia al alcance de países
con desarrollo económico y sistemas de salud como los existentes en Cuba.
“No tiene sentido dedicar grandes sumas en determinadas áreas de tecnología compleja, mientras se está descuidando
un aspecto tan importante como el estado nutritivo.”Butterworth.
“Ya no es posible ignorar las medidas de apoyo a la síntesis proteica, y a la conservación de la masa corporal magra, como tampoco se puede tolerar ya, que una institución de la salud agrave la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.”
Blackburn.
“Con una buena nutrición una herida limpia podría probablemente curar (...) Que vuestro alimento sea vuestro medicamento.”
Hipócrates (hace más de 2000 años).
“La desnutrición de los pueblos es un signo de pobreza, pero la mala nutrición en los hospitales es un signo de ignorancia”.Wretlind.
Reglas básicas que deben conocerse si se desea incursionar como médico
en una adecuada administración de los recursos
destinados a la atención de salud, e influir para que se inviertan más
recursos.
Sugerencias de cómo hacer costo-efectiva la intervención alimentario y nutricional.
The present paper is aimed to show the importance of an economically-oriented
rationale in the provision of nutritional support. Energy Nutrient Malnutrition
(ENM) has an increased frequency in our hospitals. Econometric concepts are
discussed that might be of interest to the members of the health care groups.
There are scientific as well as economical reasons for feeding and nutritional
intervention programs to be included within the Good Medical Practices as procedures,
clinical pathways, proccesses, standards of practice, and any form of continuing
education in order to ensure an effective health care. The efficiency of nutritional
quality programs can only be judged from their economical impact on the hospitalary
system. Health proffessionals have the resposability of documenting the savings
in costs and the profits in health benefits that might result from such programs.
Subject headings: Energy Nutrient Malnutrition / Costs / Efficiency /
Cost-benefit / Cost-effective / Economy /Econometrics.
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Máster
en Nutrición de Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional
(GAN). Hospital “Hermanos Ameijeiras”.
2 Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Diplomado
en Nutrición Humana.
Miembro del Grupo de Apoyo Nutricional (GAN). Hospital “Hermanos Ameijeiras”.
3 Licenciada en Enfermería. Master en Nutrición en Salud
Pública. Miembro del Grupo de Apoyo Nutricional (GAN). Hospital Hermanos
Ameijeiras.
4 Licenciada en Economía. Vicedirectora Económica. Instituto
de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.