Dr. Edmundo Rivero Arias,1 Dr. Jesús Barreto Penié,2 Dr. David Lozano Valdés,3 Dra. María L. Herrera Torres,3 Dra. Mercedes Duarte Lima, 3 Dra. Hilev Larrondo Muguercia, 3 y Lic. Miosotis Tamayo Beltrán.4
La calidad de la nutrición influye de manera activa en el quehacer cotidiano,
en sus reacciones emocionales, en su afectividad así como en la génesis
del substrato de los aspectos cognoscitivos. No existe a nuestro juicio un criterio
uniforme acerca de la nutrición en el paciente neuroquirúrgico
ni neurológico complejo. Se realiza un análisis reflexivo sobre
aspectos novedosos relativos al cerebro como órgano metabólico
y sus relaciones con sustancias neurotransmisoras de origen nutrimental. Se
abre una perspectiva del empleo de la Alimentación y la Nutrición
como herramientas para modular funciones nerviosas superiores.
DeCS: neurocrítico / neurotransmisores / triptófano / acetilcolina
/ nutrición cerebral.
Desde siempre, la buena alimentación se consideró sinónimo
de buena salud, desde luego, hubo de pasar siglos enteros para
que el hombre, en su afán de conocer su micromundo y las leyes que lo
rigen se diera cuenta de que la calidad de la nutrición influye de manera
activa en el quehacer cotidiano, en sus reacciones emocionales, en su afectividad,
así como en la génesis del substrato de los aspectos cognoscitivos
propiamente dichos, ya que esas sustancias llamadas alimentos eran incorporadas,
una vez pasadas por los procesos digestivos y absortivos en el tubo digestivo,
a los diferentes procesos metabólicos, entre ellos a la complejidad estructural
y funcional que rigen las funciones corticales superiores y que hacen de nosotros
lo que somos, seres
humanos. Dentro del proceso salud – enfermedad, existen cambios que tienden
a mantener a toda costa ese equilibrio que es la vida.
Sin embargo, a veces no basta con los ajustes que el propio organismo realiza
a su favor y es necesaria la intervención
terapéutica dirigida a garantizar un aporte nutricional que no solo cumpla
los requisitos de calidad y cantidad, sino que además se deberá
tener en cuenta que, aunque se trate de un paciente neurocrítico, operado
o no, la integridad del tubo digestivo y el mantenimiento del organismo como
un todo debe ser logrado a toda costa.
El ser humano es algo más que la simple suma de sus partes; nos resulta
muy importante el hecho de que no existe a nuestro juicio un criterio uniforme
acerca de la nutrición en el paciente neuroquirúrgico ni neurológico
complejo, como es sabido, el cerebro tiene sus propias peculiaridades como son
la gran cantidad de esas sustancias neurotransmisoras y que son la base de la
transmisión sináptica, pero es que ni siquiera se tiene en cuenta
en muchas ocasiones el estado nutricional previo del paciente, ya no en aspectos
tan especiales como la neurotransmisión y sus relaciones con la nutrición
sino para prevenir el estrés quirúrgico que influye notablemente
en el pronóstico de estos pacientes. Lo mismo sucede con aquellos con
enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica, en las infecciones
del sistema nervioso central, en la fase aguda del traumatismo
craneoencefálico o en aquellas complicaciones neurológicas de
enfermedades sistémicas, en especial el choque séptico y el fracaso
multiorgánico, cuya manifestación en el sistema nervioso central
es la encefalopatía séptica.1,2 Por
otra parte, en el paciente crítico no sólo el sistema nervioso
central se expone al embate de las complicaciones derivadas de estas entidades,
la polineuropatía del paciente crítico es otro ejemplo de la gran
catástrofe que se produce en muchas de las entidades que llevan al enfermo
a una sala de Cuidados Progresivos y que a veces dificultan o impiden la salida
de este tipo de pacientes de la Unidad de Cuidados Progresivos. 3
La apertura de la caja craneana y la manipulación del tejido encefálico
implica el riesgo de
aparición de un grupo de complicaciones secundarias como lo es que el
paciente se encuentra postrado durante un tiempo
mas o menos prolongado y hay que incidir sobre su estado nutricional y metabólico,
y así de esta manera mantener un nivel de inmunocompetencia lo más
cercano posible a lo normal para enfrentar la sepsis que es la espada de Damocles
que se cierne sobre todo paciente crítico, teniendo por puerta de entrada
los catéteres, las sondas, el aparato respiratorio o la propia herida
quirúrgica.4 En todo caso, existe movilización
de la albúmina plasmática que es más evidente en las grandes
intervenciones quirúrgicas, teniendo en cuenta que esta proteína,
aún en condiciones normales, está bajo la influencia constante
de síntesis y
catabolismo, así como al paso del espacio intravascular al extravascular
en cuanto existe cierto grado de morbilidad,5
que por supuesto incluye las que se efectúan sobre el sistema nervioso
central, el catabolismo proteico que se desencadena durante el estrés
quirúrgico, así como durante la sepsis secundaria que en ocasiones
hace presa de estos pacientes, muchos de los cuales van a tener una larga estadía
en las unidades de atención al enfermo neurocrítico.
Los elementos antes mencionados hacen del paciente una “hoguera” en
la cual se consumen metabolitos valiosos para mantener desde la estructura y
función muscular, la composición proteica adecuada del plasma,
hasta los complejos sistemas enzimáticos que forman parte de las rutas
metabólicas encefálicas, perdiendo estas sustratos en algunos
casos, así como en otros primando algunos tipos de transmisión
sináptica que no son convenientes durante estas situaciones, incluso
dañando la barrera hematoencefálica tan conveniente para el mantenimiento
de la homeostasis del sistema nervioso.6
Se nos ocurre preguntarnos acerca de todo esto que hemos planteado lo siguiente:
Respecto a la primera pregunta, somos del criterio que en la práctica
médica diaria lo más lógico y más fisiológico
es preservar la unidad estructural y funcional de los procesos absortivos que
es el enterocito, incluido el glicocalix.7 A
nivel del “intestino vivo” tanto de los mamíferos como de otros
animales inferiores se ha demostrado que se segregan sustancias que son
neuropéptidos que van a tener gran importancia como neurotransmisores
8 lo que nos induce a pensar que el intestino
no sólo se comporta como una barrera selectiva para la asimilación
de una adecuada nutrición, sino que el mantenimiento de su actividad
secretora pudiera ser modulada en función de la integridad del sistema
nervioso y la recuperación del paciente, evitando con la Nutrición
enteral que “muera” la ya mencionada unidad digestiva-absortiva, y
se pierdan sustancias preciadas no solo para el mantenimiento de un sistema
nervioso óptimo, sino ya para el organismo como un todo.9
Al mantener la
Nutrición enteral se evitaría la translocación bacteriana
como fuente de sepsis sistémica en pacientes con larga estadía
de las unidades de cuidados progresivos, incluidos los neuro-quirúrgicos.
Si a todo esto añadimos el empleo de antibióticos de amplio espectro
durante un tiempo prolongado, pues bien poco quedará del intestino como
órgano neuromodulador, inmunológico, absortivo y de barrera contra
la sepsis. Por esta razón preferimos usar la vía enteral, bien
sea por sonda, o por vía oral cuando el paciente tenga suficiente conciencia
como para ingerir alimentos, sin el peligro de la temida broncoaspiración.
La segunda pregunta quedará respondida cuando tengamos una buena valoración
nutricional lo más completa posible y le
incorporemos nutrientes según las necesidades energéticoproteicas,
pero en sentido general pudiéramos proponer, una
vez frenado el catabolismo proteico, utilizar algunos precursores de neurotransmisores,
como dietas ricas en colina o más bien en algo que aporte este elemento
como la lecitina.
La colina es precursora de la acetilcolina, un neurotransmisor excitatorio que
entre otras cosas, produce una mejoría de la
memoria en pacientes con lesiones encefálicas, además, forma parte
de la fosfatidilcolina que es un componente de la membrana neuronal y que se
cree tiene cierto efecto neuroprotector.10
Otros elementos que se deben aportar como regla general son las vitaminas y
minerales, que operan como cofactores en multitud de procesos enzimáticos
dentro y fuera del sistema nervioso, así como algunos oligoelementos,
entre ellos el zinc, cobre, magnesio y selenio, que intervienen en la cicatrización
de las heridas, lo cual viene muy bien a los pacientes neuroquirúrgicos,
y por citar un ejemplo, que es hoy en día muy manido, está el
del Mg, que tiene un efecto neuroprotector potente, y que sirve además
como cofactor de otros procesos
metabólicos.10 Sin embargo, quizás sea útil frenar el aporte
de algunos aminoácidos como el triptófano que genera sueño
y fatiga y no es conveniente en estos casos. La tirosina como precursor de las
catecolaminas al promover un estado de alerta pudieran a nuestro juicio mejorar
en el orden de la recuperación del nivel de una conciencia dañada,
o de las propias funciones corticales superiores.
Algunos residuos tirosilos de la tirosina intervienen en la síntesis
de las hormonas tiroideas,11 y en este punto
hemos de señalar que la pobre administración de sal común
en los alimentos a que se expone en muchas ocasiones a estos pacientes, so pretexto
de mantener tensiones arteriales normales en aquellos casos en que además
tienen antecedentes de ser hipertensos o que presentan edema cerebral, puede
traer como resultado un hipotiroidismo transitorio que teórica-mente
empeoraría el pronóstico del paciente.
El aporte de una dieta pobre o rica en algunos de estos elementos y de otros
de los que se mencionarán posteriormente, se hará teniendo en
cuenta el ritmo circadiano. Los lípidos que nos gustaría emplear
son aquellos que aportan ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico
y araquidónico) que forman parte de la membrana celular de la neurona.
Los ácidos grasos omega-3 y omega-6 son la fuente principal de estos,
desde luego, hay que tener en cuenta que la administración de los omega-3
aislada-mente tiene efecto antiinflamatorio y genera cierto estado de inmuno-depresión,
12 por lo que hay que conocer cuál es
el momento ideal para su uso, pues en aquellos pacientes sépticos se
debe administrar con cuidado, sobre todo los omega-6.
Los ácidos grasos de cadena media son útiles durante la fase de
frenado del catabolismo proteico, antes de buscar una nutrición especial
dirigida al encéfalo, pero pudieran inducir arritmias cardíacas,
por lo tanto, deben ser utilizados bajo monitoreo cardíaco continuo para
la prevención y detección precoz de estas complicaciones.
Por último, creemos firmemente que los glúcidos en la fase aguda
de la atención al paciente neurocrítico, con un encéfalo
agredido, ya sea por una lesión primaria, como las que hemos mencionado
anteriormente o en las primeras 48 a 72 horas de una intervención neuro-quirúrgica
deben ser utilizados bajo monitoreo metabólico seriado en la Unidad de
Cuidados Progresivos, por la potencialidad de producir acidosis láctica
en lugares isquémicos o manipulados por el cirujano, hecho este que puede
ser común a casi todos los pacientes neuroquirúrgicos complejos.
Sí es digno de señalar que las neuronas, al no tener posibilidad
de almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno requieren un aporte
constante, pero siempre a niveles fisiológicos de este elemento nutricional
y que se deberá monitorear los niveles de glucosa constantemente en ellos,
para también impedir la hipoglicemia, fenómeno tan catastrófico
como la hiperglicemia, o más. Una vez pasada la fase aguda se podrá
valorar si se utilizará o no semejante fuente energética, teniendo
en cuenta otros aspectos extraneurológicos, como la producción
de CO2, el cociente respiratorio, si existe ventilación
mecánica o no, así como la concurrencia de otras enfermedades.
El medio externo, o sea, el ambiente, está en comunicación con
nuestro sistema nervioso directamente en cuanto a lo que
estructura y función se refiere, mediante el tubo digestivo, pero ya
sobre esto nos hemos referido. Solo debemos insistir en
el hecho de que “somos y estamos hecho de lo que comemos”. Dicho de
una forma más académica podemos modular las
funciones neurológicas de neuro-transmisión a través de
la nutrición.
Proponemos, para dar respuesta a la última pregunta, la realización
de encuestas dirigidas al personal médico y de enfermería que
atiende los casos neuroquirúrgicos o en general neurológicos complejos,
dentro y fuera de las unidades de cuidados progresivos y de esta manera hallar
el justo medio de toda la verdad que significa la nutrición en el paciente
neurocrítico.
A pesar de que hemos propuesto la Nutrición enteral para este tipo de
paciente de forma precoz, con un tubo digestivo indemne, en algunas ocasiones
no será la única forma de nutrirlos, como se observa en los grandes
poli-traumatizados
13,14 con lesiones no sólo en el cráneo, sino a otros los niveles,
donde el catabolismo proteico está aumentado de tal manera que a veces
no resulta cubierto totalmente por la nutrición enteral, y hay que recurrir
a la nutrición mixta. Proponemos además en aquellos casos que
deban ser nutridos de forma enteral y que por su calificación en cualquiera
de las escalas que se usan
como criterio pronóstico lo indique, realizar conjuntamente con la intervención
quirúrgica una gastrostomía alimentaria y así desde el
inicio comenzar la nutrición.
Todo lo anterior puede tener sus detractores, porque aparentemente sea una
agresión más al paciente, pero al pasar los días se verá
la necesidad de un aporte energético de mayor calidad y cantidad, que
no podrá garantizarse a través de una sonda nasogástrica
que también tiene sus complicaciones, entre ellas la más temible
son las broncoaspiraciones subclínicas que
terminan en una bronconeumonía nosocomial, que a la postre es una de
las principales causas de muerte en pacientes
postrados neurocríticos y de larga estadía en las unidades de
cuidados progresivos y salas de Neurocirugía.
Quality of nutritional support actively influences the human being’s everyday
activities, emotional reactions and afections, as well as the foundations of
the cognoscitive proccesses. To our knowledge, there are not uniform criteria
regarding nutrition and either the neurosurgical or the neurological patients.
Reflections are made on the role of the brain as a metabolic organ and its
relationships with neurotransmitters of nutritional origin. New perspectives
are opened on the use of feeding and nutrition
as tools for modulating higher brain functions.
Subject headings: neurocritical /neurotransmitters / triptophane /acethylcholine
/ brain / nutrition.
1 Neurólogo intensivista. Unidad de Cuidados
Intermedios Polivalente. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Nutrición
en Salud Pública. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
3 Médico Intensivista. Diplomado en Nutrición Clínica.
Unidad de Cuidados Intermedios Polivalente. Hospital Clinicoquirúrgico
“Hermanos Ameijeiras”.
4 Licenciada en Enfermería. Diplomada en Nutrición Clínica.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos
Ameijeiras”.