Tratamiento de la neumonía extrahospitalaria

Dr. José Gundián González,¹ Dr. Carlos Gassiot Nuño,² Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso,³ Dra. María M. Ramos Gómez⁴ y Dr. Lázaro Hernández Lima⁵

Resumen

Se revisaron algunos aspectos novedosos acerca de la neumonía extrahospitalaria, diagnóstico relativamente frecuente en la práctica medica. Se consideraron la causa, los criterios de ingreso y de cómo abordarla desde el punto de vista terapéutico, de forma empírica o específica.

Descriptores DeCS: NEUMONÍA/quimioterapia; ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; NEUMONÍA/etiología.

El enfoque del tratamiento de un paciente con una neumonía adquirida en el medio extrahospitalario se realiza en la mayoría de las oportunidades de forma empírica, sobre todo por las dificultades diagnósticas desde el punto de vista microbiológico. El cultivo del esputo (a pesar de las controversias suscitadas acerca de su valor) continúa teniendo gran valor orientativo, especialmente cuando se interpreta a la luz del resultado de la tinción de Gram, que constituye una prueba diagnóstica básica.^1,2

Empirismo en medicina no quiere decir desconocimiento, por el contrario cuando nos referimos a ello es basado en la experiencia clínica, teniendo en cuenta fundamentalmente, evaluar los siguientes aspectos en la enfermedad que nos ocupa:

• Prevalencia de patógenos en la comunidad.
• Grupo etáreo.
• Enfermedades subyacentes o predisponentes.

En la tabla 1 exponemos los gérmenes que pueden identificarse como agentes causales, así como su prevalencia.

En la tabla 2 señalamos algunas enfermedades predisponentes y los gérmenes observados como agentes causales de la neumonía comunitaria con mayor frecuencia en cada una de ellas.

Antes de referirnos al tratamiento empírico, o al tratamiento específico, según corresponda, queremos hacerlo a las tendencias actuales sobre el tratamiento ambulatorio o no, del paciente con un proceso neumónico extrahospitalario. Hoy día se prefiere:

• No ingresar.
• Ingresos cortos. Comenzar tratamiento paren-teral los 2 ó 3 primeros días y cuando se observe mejoría clínica, egresar y continuar tratamiento por vía oral.

Tabla 1. Agentes causales de la neumonía extrahospitalaria

J. GUNDIÁN GONZÁLEZ

Tabla 2. Enfermedades predisponentes para la neumonía comunitaria

 

Enfermedad predisponente	Gérmenes más frecuentes
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	Streptococcus pneumoniae
	Haemophilus influenzae
Neoplasia de pulmón	Streptococcus pneumoniae
	Haemophilus influenzae
	Staphilococcus aureus
Influenza	Streptococcus pneumoniae
	Haemophilus influenzae
	Staphilococcus aureus
Alcoholismo crónico	Streptococcus pneumoniae
	Haemophilus influenzae
	Legionella pneumophila
	Klebsiella pneumoniae
	Anaerobios

El objetivo de esta política, además de un fundamento económico, es no someter al paciente a la agresión que representa el nosocomio para él mismo, y ha sido posible gracias al poderoso arsenal antimicrobiano desarrollado en la última década, que permite garantizar una terapéutica segura, eficaz y cómoda de forma ambulatoria.

No obstante, se observan los siguientes criterios de ingreso.³

• Mayores de 65 años.
• Enfermedad predisponente seria: EPOC, alcoholismo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, desnutrición, enfermedades neoplásicas.
• Neumonía aspirativa posobstructiva y causadas por estafilococos o bacilos gramnegativos.
• Hipertemia superior a 38,3 ºC.
• Inmunosupresión o inmunodepresión.
• Presencia de hipoxemia o de insuficiencia respiratoira.
• Neumonía que abarque más de un segmento o lóbulo.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores se comienza el tratamiento de antimicrobianos de la siguiente manera:

1. Paciente con enfermedad subyacente no significativa.

Las drogas de elección, con un espectro limitado, pero adecuado, son:

• Penicilina.
• Ampicillín.

Si existe alergia a las penicilinas puede utilizarse eritromicina o doxiciclina.

Si se desea ampliar el espectro puede utilizarse la combinación de ampicillín con sulbactam o cefuroxime acetil.

Si el cuadro se presenta de una forma atípica, se recomienda comenzar con macrólidos de nueva generación como la claritromicina o la azitromicina.⁴

2. Paciente con enfermedad subyacente severa o mayor de 50 años.

Comenzar el tratamiento con:

• Ampicillín con sulbactam.
• Amoxicillina con ácido clavulánico.

Si hay alergia a las penicilinas:

• Claritromicina.
• Azitromicina.
• Cefuroxime.
• Ceftriaxona.

Se incluyen aquí, como alternativa, el uso de las quinolonas (fluoroquinolonas), que aunque pueden ser una alternativa de los betalactámicos, se prefiere utilizar otros antibacterianos pues el agente causal más frecuente es Streptococcus pneumoniae, el cual in vitro ha mostrado cierta resistencia.⁵ De igual forma no se justifica su uso si se sospecha aspiración pues no tienen efecto antianaeróbico.

3. Paciente con neumonía severa o rápidamente progresiva

En este grupo se comienza el tratamiento sin consideraciones respecto al grupo etáreo. Se sugiere comenzar el tratamiento con cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxona) o penicilinas con inhibidores de betalactamasas (ticarcilina + ácido clavulánico) y a una de las 2 opciones ante

TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA

riores añadir eritromicina 1 g EV c/6 h. Esta asociación se justifica por la posibilidad de cuadro atípico, ya sea por Legionella pneuo-móphila o Mycoplasma pneumoniae.⁶

4. Si se sospecha aspiración o la presencia de gérmenes anaerobios

Sin enfermedad subyacente: puede ser utilizada penicilina G, ampicillín, solo o combinado con sulbactam.

En los casos severos puede utilizarse clindamicina.

Si tiene una enfermedad subyacente:

• Penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas.
• Ampicillín + sulbactam.
• Amoxicillina con ácido clavulánico.
• Ticarcilina con ácido clavulánico.

En caso de alergia a las penicilinas utilizar cefotetán o clindamicina.

Estos tratamientos son eficaces no solo contra la flora gramnegativa bucal aspirada, sino contra la anaerobia deglutida.⁷

Terapéutica antimicrobiana específica

• Neumonía por Streptococcus pneumoniae: continúa siendo el agente causal más frecuente. Los betalactámicos son los agentes de elección, y dentro de ellos la penicilina G.

La introducción en el mercado de nuevos macrólidos y azálides como la azitromicina y la claritromicina, con la posibilidad de administrar dosis únicas, por cortos períodos con una mayor vida media plasmática y el alcanzar mayores concentraciones intracelulares, ha revolucionado el tratamiento de la sepsis respiratoria de forma ambulatoria.⁸

Las dosis son variables, los esquemas terapéuticos más aceptados son los siguientes:

• Azitromicina: 500 mg vía oral el primer día y 250 mg vía oral diarios los 4 d. siguientes.
• Claritromicina: 500 mg vía oral diarios de 3 a 5 d.

Otras opciones terapéuticas la constituyen el uso de las tetraciclinas (doxiclina), clindamicina y sulfaprim. La combinación de una penicilina con inhibidores de betalactamasas (amoxicilina + ácido clavulánico) constituye una alternativa eficaz, con estudios que reportan hasta el 93 % de tasa de erradicación de la sepsis por neumococo del tracto respiratorio inferior.⁹

En los últimos años aparecen cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina, lo que ha provocado grandes problemas a escala mundial.¹⁰ Esta resistencia se transmite a otros betalactámicos, los glicopéctidos (vancomicina y teicoplamina) son los antibióticos a utilizar en estos casos.¹¹

· Neumonía por Estafilococos: tratamientos de elección: penicilinas semisintéticas (oxacillín, nafcillín, meticillín). Si fuera necesario utilizar otro betalactámico: cefazolina. Si aparece resistencia puede utilizarse vancomicina o teicoplamina.^10,11

Otras opciones: sulfaprim, clindamicina, cefuro-xime, ceftriaxona, imipenem, fluoroquinolonas.

Son poco efectivos frente a estafilococos los macrólidos y las tetraciclinas.

• Neumonías por aspiración : la presencia de gérmenes anaeróbios predomina en este tipo de neumonía, por lo que el tratamiento indicado puede estar constituido por una de las siguientes opciones:

• Penicilinas con inhibidores de betalactamasas.
• Cefotetán.
• Clindamicina.
• Metronidazol.

En nuestro medio generalmente estos fármacos se utilizan combinados, fundamentalmente el metronidazol o la clindamicina con cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos.⁷

La dosis del metronidazol es de 500 mg EV cada 8 h y la de la clindamicina oscila entre 900 y 1 200 mg en 24 h fraccionada cada 8 h.

• Neumonía por Haemophilus influenzae: Tiene una alta incidencia como agente causal en pacientes ancianos y/o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Son gérmenes que producen frecuentemente betalactamasas. El 90 % de sus cepas son sensibles al sulfaprim, las dosis recomendadas son de 960 mg cada 12 h.^7,12

J. GUNDIÁN GONZÁLEZ

Como alternativas pueden ser utilizadas:

• Penicilinas con inhibidores de betalactamasas: ampicillín con sulbactam, amoxacillina con ácido clavulánico.
• Nuevos macrólidos y azólides: azitromicina, claritromicina.
• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, ofloxacino.
• Cefalosporinas: cefaclor, cefuroxime axetil, cefpodoxime proxetil, cefixime.

Moraxella (Branhamella) catarrhalis: es otro germen frecuentemente responsabilizado con los cuadros respiratorios bajos extrahospitalarios, se observan incluso cepas productoras de betalactamasas.

Responde muy bien a la terapéutica con penicilinas y en el caso de la resistencia por producción de betalactamasas, pueden utilizarse combinadas con inhibidores.

La doxiciclina es muy eficaz como opción terapéutica, así como los nuevos macrólidos y las fluoro-quinolonas.¹³

Neumonías comunitarias atípicas

• Mycoplasma pneumoniae: como todas las neumonías atípicas de orígen comunitario, el problema fundamental es el diagnóstico y no el tratamiento, se debe establecer o sospechar el diagnóstico cuando a las manifestaciones pulmonares se añaden signos clínicos extrapulmonares, además de los datos de laboratorio.
• Mycoplasma pneumoniae es sensible a la eritromicina con dosis que oscilan entre 250 y 500 mg cada 6 h.⁶

Puede utilizarse la tetraciclina a iguales dosis o la doxiciclina 100 mg 2 veces al día.¹⁴

Se ha observado sensibilidad in vitro a las fluoroquinolonas y los nuevos macrólidos, no así in vivo.¹⁵

• Clamydia pneumoniae: tiene una alta sensibilidad a la tetraciclina, por lo que se recomienda comenzar el tratamiento con dosis de 250-500 mg 4 veces al día y extenderlo de 7 a 14 d.
• Legionella pneumophila: es resistente a los betalactámicos y los aminoglucósidos. Sensible a los macrólidos, sobre todo a la eritromicina, se recomienda comenzar con 1 g EV como dosis de ataque cada 6 h y después disminuir a 500 mg con iguales intervalos. En las formas graves se recomienda asociar con rifampicina.¹⁶

Como alternativa puede ser utilizada la doxiciclina 100 mg 2 veces al día.¹⁷ El sulfrapim, las fluoroquinolonas y los nuevos macrólidos tienen buena actividad in vitro.

Los enfermos deben recibir el tratamiento de 2 - 4 sem. según respuesta clínica. Se han reportado casos de fracaso terapéutico con el uso de la eritromicina,¹⁸ por lo que de forma general se sugiere que ante un cuadro de neumonía atipíca extrahospitalaria se comience el tratamiento con doxiciclina sobre la base de su espectro, inocuidad y costos.^17,19

SUMMARY

In medical practice is almost frequent diagnosis of extrahospital pneumonia. In present paper, authors review some of new features about cause, admission criteria, as well as how to approach this disease from therapeutical point of view, wheter empirically or specifically.

Subject headings: PNEUMONIA/drug therapy; ANTIBIOTICS/therapeutic use; PNEUMONIA/etiology.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA

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Recibido: 4 de agosto de 1998. Aprobado: 7 de septiembre de 1998.
Dr. José Gundián González. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro 701, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de I Grado en Medicina Interna. Médico Intensivista.
² Especialista de II Grado en Neumología. Instructor.
³ Especialista de II Grado en Neumología.
⁴ Especialista de I Grado en Medicina del Trabajo.
⁵ Especialista de I Grado en Administración de Salud. Ind