Descriptores DeCS: PENICILINAS.
No es hasta 10 años después, en 1938, que se logra desarrollar como agente terapéutico y sólo hacia 1941 es posible acumular suficiente medicamento para iniciar ensayos clínicos en pacientes afectados de sepsis por Streptococcus y Staphylococcus.
Desde 1942 se comienza la expansión y desarrollo del antibiótico en los Estados Unidos, se alcanzan grandes avances en su depuración y usos clínicos en estudios efectuados en la Universidad de Yale y en la Clínica Mayo, y en 1943 se habían tratado ya 200 pacientes con el nuevo producto.
Hacia 1950 se logra la producción masiva del fármaco en los Estados Unidos y se llega a 150 toneladas en ese año (200 trillones de U de penicilina.1-3
En la misma década del 50 se crea la primera penicilina semisintética, fenoximetilpenicilina hacia 1954 y en 1959 se introduce la meticilina, primera de la generación antiestafilocócica. Hacia finales de los años 60 comienza a usarse la carbenicilina y así se da inicio a las penicilinas con propiedades antipseudomónicas y ya desde 1984 se inicia el uso del ácido clavulánico asociado a las penicilinas, comienza la era de los inhibidores de betalactamasas.2
Productos análogos a la benzilpenicilina, se produjeron a partir de la introducción de precursores decadenas laterales, en caldos de cultivo fermentados, pero el único compuesto terapéutico útil, obtenido por esta vía, fue la penicilina "V" (fenoximetilpenicilina).
En 1959, el mismo ácido 6-aminopenicilánico, fue hallado en fermentaciones, en las cuales no se habían introducido precursores de cadenas laterales. Más tarde se vio, que era posible la producción de cantidades significativas de bencilpenicilina, con la utilización de enzimas microbianas, conocidas genéricamente como amidasas, aciclasas, o aciltransferasas o por procesos químicos, que dan lugar a la aparición de los acilderivados del ácido 6-aminopenicilánico. Surgió así, un gran número de variantes estructurales de la molécula original, como el mecillinam, en el cual, la cadena lateral está unida por un puente amidínico, otros compuestos en los cuales se añádió al anillo ß-lactámico, un grupo 6-metoxi, etc.
Así, con la modificación de la molécula de bencilpenicilina, aparecieron formas de acción prolongada y gracias al desarrollo de derivados semisintéticos, contamos ahora con nuevos compuestos con grandes ventajas sobre sus antecesores, como son: acción más prolongada, mayor absorción digestiva, estabilidad frente a ß-lactamasas y espectro antimicrobiano ampliado. Estas nuevas características, han dado lugar a la división de las penicilinas en 6 grupos, de acuerdo con sus propiedades.1-4
Los bacilos gramnegativos, poseen una capa muy fina de péptido glicán, con enlaces cruzados débiles, en contraste con los cocos grampositivos, cuya capa de péptido glicán es muy gruesa y sus puentes interpeptídicos están fuertemente enlazados. También se caracterizan las bacterias grampositivas, por su alto contenido de fosfatos poliméricos de azúcares-alcoholes (ácidos teicoico y teicurónico), mientras que los gramnegativos están cubiertos por una envoltura externa que semeja una membrana compuesta de complejos lipopolisacáridos-lipoproteínas, la cual impide a muchos antibióticos penetrar la bacteria y alcanzar estructuras "diana" dentro de la célula.
El proceso de ensamblaje del péptido glicán, es el punto de acción de diversos antibióticos en su acción terapéutica, los cuales inhiben o bloquean diversos pasos del proceso que a continuación detallamos.
El ácido N-acetil murámico es un derivado de la N-acetil glucosamina por la adición de ácido láctico derivado del fosfoenolpirúvico, reacción ésta bloqueada por fosfomicina. Los primeros 3 aminoácidos de la cadena pentapeptídica que se une al ácido murámico son añadidos secuencialmente, pero el terminal D-alanil! D-alanina se añade como una sola unidad, para formar esta unidad, la forma natural del aminoácido debe ser racemizada a su enantiomorfo D-alanina, paso catalizado por la enzima D-alanina sintetasa que es bloqueada por el antibiótico cicloserina.
Inmediatamente que el complejo muramil-pentapéptido es formado en el citoplasma celular pasa a unirse a una molécula transportadora de naturaleza lipídica situada en la membrana celular, allí se le adiciona una unidad de N-acetilglucosamina conjuntamente con el aminoácido necesario para formar el puente peptídico, entonces esta armazón básica formada está lista para pasar a través de la membrana celular y completar la fase final del crecimiento de la macromolécula, este transporte es inhibido por los glicopéptidos teicoplanina y vancomicina. La molécula lipídica que sirve como vehículo es fosforilada en esta reacción y debe ser desfoforilada para recuperar su función de transporte, paso éste que es interferido por el antibiótico bacitracina. Finalmente las unidades del péptido preformadas se unen mediante enlaces cruzados para formar la macromolécula que le brinda estabilidad a la pared celular, este último paso es abortado por las penicilinas y otros betalactámicos (fig.).
Los cocos grampositivos y los bacilos gramnegativos y grampositivos responden a las penicilinas de diferentes formas. En Staphilococcus expuestos a dosis superiores a la concentración inhibitoria mínima (CIM), se mantiene un ritmo normal de crecimiento hasta que la pared bacteriana está lo bastante debilitada y se destruye el microorganismo por lisis osmótica. La respuesta de una población bacteriana es heterogénea, muchas de las bacterias experimentan severos y extensos daños de la pared celular, pero otras sólo presentan pérdida de sustancia celular sin aparentar mayores lesiones. Las bacterias sobrevivientes a la exposición a la penicilina reanudan su crecimiento después de un período de inhibición o quietud al retirarse el antibiótico.
Concentraciones cercanas a la CIM detienen la división celular en bacilos gramnegativos pero continúa el crecimiento bacteriano con un ritmo cercano al normal de tal manera que los bacilos llegan a formar largos filamentos. En presencia de altas concentraciones del fármaco y en depedencia de la cepa bacteriana ocurre lisis celular espontánea, sin que sea posible distinguir ningún cambio morfológico evidente o puede ocurrir su transformación en esferoplastos, los cuales a veces son capaces de sobrevivir como formas celulares de pared deficiente o secundariamente lisarse en dependencia de la osmolaridad del medio u otros factores locales.4,5
La variedad de estos cambios frente a las diversas penicilinas y dosis empleadas hizo pensar que podían existir otros puntos de acción de estos fármacos, y así en 1975 Spratt demostró que las membranas aisladas de bacterias contienen cierto número de proteínas que son capaces de unirse a las penicilinas y otros beta-lactámicos. Estas proteínas de unión a las penicilinas (PUP) son numeradas en orden decreciente sobre la base de su peso molecular, de acuerdo con el corrido electroforético en gel de poliacrilamida.
La cantidad de PUPs encontradas en la pared bacteriana varía de una especie microbiana a otra: E. coli posee al menos 7, S. aureus, 4, etc. La afinidad de los diferentes betalactámicos es diferente para cada PUP, así vemos que la cefradina, temocillín y los monobactámicos aztreonam y carumonam se unen a PUP 3 y mecillinam se fija exclusivamente a PUP 2; otros betalactámicos cuando su concentración es adecuada pueden unirse a más de una PUP (PUP1a y PUP1b) lo cual desencadena una rápida respuesta celular lítica en algunos bacilos gramnegativos a las penicilinas y cefalosporinas.
La PUP de bajo peso molecular4-6 de E. coli son carboxipeptidasas las cuáles parecen controlar la extensión de los enlaces cruzados en la pared celular; gérmenes mutantes que carecen de estas proteínas escapan de la acción letal de los betalactámicos y crecen normalmente.
Las PUP de alto peso molecular (1 a, 1 b, 2 y 3) se comportan como transpeptidasas que por diversas vías complementan la configuración de la complicada arquitectura de las células bacterianas cilíndricas o esféricas durante el crecimiento, tabicación y división.4,5
La absorción se produce principalmente en el duodeno y alcanza niveles sanguíneos máximos de 30 a 60 minutos, habitualmente el resto de la dosis ingerida (2/3), no se absorbe y pasa al colon donde es inactivado por las bacterias y una pequeña cantidad es excretada por las heces. Por lo antes expuesto, la dosis oral de penicilina G debe ser 4 ó 5 veces mayor que la intramuscular, para obtener concentraciones sanguíneas terapéuticas. La ingestión de alimentos simultáneamente disminuye aún más la absorción del fármaco.
La penicilina V (fenoximetilpenicilina) posee la ventaja sobre la G de que es relativamente estable frente a la acidez gástrica, por lo que se absorbe en el tubo digestivo. Esta forma del antibiótico después que escapa al medio ácido del estómago se solubiliza en el líquido duodenal y es absorbida bastante bien, aunque incompletamente, en la porción alta del intestino delgado; con dosis similares se alcanzan concentraciones plasmáticas 4 ó 5 veces mayores que de penicilina G. La concentración sanguínea en un adulto después de ingerir una dosis de 500 mg de fenoximetilpenicilina es de 3 microgramos por mL, una vez absorbida se distribuye por el organismo y luego es excretada por el riñón de igual forma que la G.
Otras penicilinas que en mayor o menor medida son absorbibles por la vía oral son: la dicloxacilina, cloxacilina, oxacilina (isoxazolilpenicilinas) cuyo rango de absorción varía entre el 30 y el 80 % por la vía enteral, la nafcilina, que aunque utilizable oralmente, su absorción es irregular y menos eficaz que las anteriores; la ampicilina, muy estable en medio ácido y con muy buena absorción oral, aunque es superada por la amoxicilina cuya absorción digestiva es más rápida y completa.1-4
Las penicilinas parenterales se aprovechan en el 100 % sus semidesintegraciones varían de acuerdo con el derivado y al grado de funcionalismo renal. Se han creado preparados de penicilina de acción prolongada como la procaínica y la benzatínica, las que administradas por vía intramuscular alcanzan concentraciones séricas eficaces de 12 a 24 horas y 3 a 4 semanas respectivamente.
Las penicilinas, por lo general, no se metabolizan en forma extensa a nivel hepático a excepción de las isoxazolil y las ureído-penicilinas.
Las penicilinas se eliminan por secreción activa a nivel de las células del epitelio tubular del riñón la cual puede ser bloqueada con probenecid que eleva los niveles sanguíneos del antibiótico y prolonga su semidensintegración.
En la insuficiencia renal se requiere modificar las dosis de la mayor parte de las penicilinas, debido a su excreción extrarrenal, las antiestafilocócicas y antipseudomonas también deben reajustarse sus dosis en caso de falla hepática asociada. La ticarcilina y la carbenicilina son las que más prolongan su semidensintegración en la insuficiencia renal, que puede llegar de 1 hasta más de 12 horas.
Los compuestos penicilínicos se distribuyen bien por casi todas las cavidades y líquidos corporales, aunque su concentración intracelular es baja por su insolubilidad en lípidos y sus características polares; en ausencia de inflamación penetran poco en el LCR y en el humor acuoso del ojo.
Las concentraciones biliares de las penicilinas casi siempre exceden a las séricas, especialmente la nafcilina y la mezlocilina alcanzan concentraciones en la bilis 100 veces superiores a las séricas.1-3
Todas las penicilinas pasan a la placenta y se excretan con la leche materna.1,3,4 A pesar de que en la clasificación anteriormente expuesta la penicilina G es subdividida en sus formas orales y parenterales, por razones de comodidad y teniendo en cuenta que su uso clínico, espectro antimicrobiano y composición química son similares, en esta sección las comentaremos como un solo tópico o aspecto nombrado: Bencilpenicilinas.
La penicilina G propiamente dicha es un preparado para uso parenteral en sus formas acuosas potásica y sódica de acción rápida. Cuando está indicado el tratamiento con una penicilina de eficacia oral con espectro de acción similar a la penicilina G, es posible aprovechar las propiedades acidoestables de sus análogos penicilina V y feneticilina, que tienen una adecuada absorción gastrointestinal.
. Staphylococcus (no productores de penicilinasas)
. Streptococcus pneumoniae
. Streptococcus pyogenes
. Streptococcus viridans
. Streptococcus faecalis
. Neisseria gonorrhoeae
. Neisseria meningitidis
- Bacilos grampositivos
. Clostridium tetani y welchi
. Corynebacterium diphteriae
. Bacillus anthracis
. Listeria monocytogenes
. Treponema pallidum
. Actinomices israelii
. Leptospira
. Streptobacillus moniliformis
. Pasteurella multocida
. Erysipelothrix rhusiopathiae
Comúnmente las bacterias anaerobias, excepto algunos bacteroides productores de beta- lactamasas, son sensibles a estas penicilinas. Lamentablemente el Bacteroides fragilis (anaerobio de mayor importancia en infecciones intestinales) requiere el uso de otros antimicrobianos.1,3,4,7
Ninguno de los preparados orales de penicilinas deben administrarse con los alimentos para así reducir la fijación e inactivación ácida, tal es el caso de la penicilina V, cuya administración está indicada sólo en infecciones menores, por ejemplo, de las vías respiratorias o estructuras relacionadas, especialmente en niños (faringitis, otitis, sinusitis). La administración oral está sujeta a eficacia variable, por lo que no debe administrarse en pacientes gravemente enfermos.
La penicilina G inhibe los Enterococos (Streptococcus faecalis), pero con frecuencia es necesaria la administración simultánea de un aminoglucósido para lograr efectos bactericidas, por ejemplo, en la endocarditis enterocócica.
En infecciones graves donde se requieren dosis elevadas de penicilina G se debe emplear la vía intravenosa y puede administrarse en inyección directa o en perfusión lenta, diluido en suero glucosado o clorurado isotónico.
La penicilina G benzatínica es una sal de muy baja hidrosolubilidad para inyección Intramuscular (IM) y produce concentraciones bajas pero prolongadas, por lo que una sola inyección de 1,2 millones de unidades IM es tratamiento satisfactorio para la faringitis estreptocócica betahemolítica y proporciona además, una profilaxis adecuada contra la reinfección por este germen. La penicilina G benzatínica es terapéutica eficaz en la sífilis latente.3,6,8-10
Dentro de las acciones indeseables, se cuentan las reacciones de hipersensibilidad que son los efectos adversos más comunes, éstos pueden producir fiebre, asma, púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica, neutropenia, pancitopenia y vasculitis, las más frecuentes son las cutáneas (urticarias). En ocasiones puede haber shock anafiláctico, muchas veces mortal.1,3,6
Las reacciones de hipersensibilidad pueden ocurrir con cualquier dosis de penicilinas, la presencia de alergia a una expone al paciente a mayor riesgo si recibe otra.1-3,6
La penicilina G administrada en dosis elevadas por vía intratecal o endovenosa puede producir como toxicidad directa efectos irritativos sobre el sistema nervioso central al alcanzar concentraciones elevadas en el líquido cefalorraquídeo, pueden presentarse convulsiones, hiperreflexia y coma. La penicilina G potásica al administrarse en dosis elevada y por vía intravenosa puede ocasionar hiperpotasemia fundamentalmente en pacientes con insuficiencia renal. La penicilina G sódica puede descompensar a un paciente con insuficiencia cardíaca.1-3,6,8
. Meticilina
. Nafcilina
Isoxazolilpenicilinas
. Oxacilina
. Dicloxacilina
. Cloxacilina
. Floxacilina
Las penicilinas penicilinasa-resistentes siguen siendo los agentes de elección para casi todas las enfermedades estafilocócicas pese a la creciente frecuencia de aislamiento de los microorganismos meticilina resistente. En caso de gérmenes resistentes a la meticilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, tetraciclinas, eritromicina y clindamicina, el antibiótico de elección sería la vancomicina como único agente o asociado a rifampicina.2-4,8
Estos agentes son relativamente estables en medio ácido y por eso se utilizan por vía oral, además de la parenteral. Se absorben rápida e incompletamente (30-80 %) por el tracto gastrointestinal; aunque su absorción es más eficiente cuando se ingieren en ayunas. Se excretan rápidamente por el riñón y tienen significativa eliminación hepática. De este grupo la dicloxacilina es la más activa.8,9
Su unión a proteínas plasmáticas es del 90 %. Las concentraciones máximas son mayores que las plasmáticas. En el líquido cefalorraquídeo llega a alcanzar niveles adecuados que permiten tratar la meningitis estafilocócica.1,8
Toxicidad y efectos secundarios
Alteraciones gastrointestinales (en especial cuando se utilizan por vía oral). Leucopenia en caso de tratamiento prolongado con dosis elevadas. Hepatitis colestásica. La administración intravenosa puede producir flebitis, por lo que debe perfundirse diluida y en un período no inferior a 30 minutos. La administración intramuscular es dolorosa. En pacientes con fibrosis quística la vida media de la cloxacilina se reduce, por lo que se hace necesario suministrar a estos pacientes dosis superiores a las habituales. En caso de insuficiencia renal, se debe reducir la dosis. La meticilina puede ocasionar nefritis intersticial. El resto de los efectos secundarios son los que se describen para las demás penicilinas.4,8,9
Estos agentes tienen actividad antibacteriana semejante. Todos se destruyen con las betalactamasas (de bacterias grampositivas y gramnegativas) y por ello son ineficaces contra casi todas las infecciones estafilocócicas.4,8,9
Dentro de las aminopenicilinas se destacan la ampicilina y la amoxicilina. La amoxicilina tiene biodisponibilidad del 80 %, es estable en medio ácido y se absorbe bien por vía oral y la administración con alimentos no altera la absorción. Alcanza el doble de concentración plasmática que la ampicilina cuando se administra por vía oral. La fijación a proteínas plasmáticas es del 20 % y tiene una eliminación renal del 70 %.8,9
A diferencia de la amoxicilina, su absorción disminuye cuando se administra con comidas, se excreta por la orina y aparece en la bilis (ya que experimenta circulación enterohepática a concentraciones efectivas). Su unión a proteínas plasmáticas es del 20 %.8,9
Toxicidad y efectos secundarios
Además de las toxicidades que se describen para el resto de las penicilinas, producen erupción maculopapulosa, náuseas, molestias abdominales, y diarreas (menos frecuente que con la ampicilina).8-12
Indicaciones clínicas
Estos antimicrobianos se administran por vía oral para tratar las infecciones comunes de las vías urinarias por bacterias coliformes gramnegativas o infecciones bacterianas mixtas de las vías respiratorias (sinusitis, otitis, bronquitis). La ampicilina por vía intravenosa es una elección para la meningitis bacteriana causada por H. influenzae en niños. Sin embargo, para el H. influenzae productor de betalactamasa, debe utilizarse cloranfenicol de forma concomitante o ceftriaxone. La ampicilina es menos efectiva contra las infecciones por Enterobacter, Pseudomonas y Proteus indol positivo. En las infecciones invasivas por Salmonella (por ejemplo, la tifoidea), puede suprimir los signos y síntomas y eliminar los microorganismos de algunos portadores, sin embargo, no es benéfica en la gastroenteritis no invasiva por Salmonella e incluso puede prolongar la infección y el estado de portador.6,8,9
La ampicilina y la amoxicilina pueden ser protegidas de la acción de las betalactamasas, si se administran junto a inhibidores de estas enzimas, como son el ácido clavulánico y el sulbactam.
Estos compuestos aisladamente carecen de acción antimicrobiana significativa, pero cuando se asocian a las penicilinas, protegen a éstas de la hidrólisis enzimática y le permiten ejercer su actividad.1,8-10
Amoxicilina + clavulánico (augmentín)Esta asociación amplía el espectro de la amoxicilina a muchas bacterias que han desarrollado resistencia por producción de betalactamasas plasmídicas (Staphylococcus, N. Gonorrhoeae, H. influenzae, E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella, Salmonella y Shigella) y frente a algunas cepas que producen betalactamasas cromosómicas (M. Catarrahalis, Klebsiella, Bacteroides y Prevotella), excepto las inducibles por Serratia, Enterobacter, Citrobacter y P. aeruginosa.
La biodisponibilidad de Ác. clavulánico es del 75 % y su administración con alimentos no modifica la absorción. La vida media es de una hora y tiene el 22 % de fijación a proteínas plasmáticas, se elimina por el riñón y alcanza una concentración biliar del 50 % del valor sérico.1,3,4,8,9
Ampicilina + sulbactam (sultamicilina)Otro inhibidor de las betalactamasas que se comercializa unido a la ampicilina es el sulbactam. Es de 2 a 5 veces menos activo que el ácido clavulánico en relación con el peso. Tiene cierto efecto inhibidor de las betalactamasas cromosómicas inducibles por Citrobacter, Enterobacter y Serratia spp, pero in vivo no resulta útil porque se requieren concentraciones muy altas. Es intrínsecamente activo frente al Acinetobacter.
La administración de sultamicilina con alimentos aumenta la absorción, la vida media es 1,1 hora, tiene fijación proteica del 30 % y se elimina por el riñón. Alcanza en la bilis el 30 % del valor sérico.1,3,8-10
Gracias a los adelantos de la quimioterapia de enfermedades neoplásicas y el mayor desarrollo de las unidades de atención al paciente quemado se demostró la importancia de un germen tan agresivo como la Pseudomona y la necesidad de contar con compuestos potentes para combatirla, surgió así el 5to. Grupo de penicilinas con acción específica contra bacterias gramnegativas.4,8,9
. Carbenicilina
. Ticarcilina
. Caxfecilina
. Carindamicina
. Sulbenicilina
Ureidopenicilinas:
. Alpacillina
. Azlocillina
. Mezlocillina
. Piperacillina
Su espectro incluye muchas cepas de enterobacter, proteus positivo al indol, Providencia, Morganella y Pseudomona.
La carbenicilina, aislada en Inglaterra en 1967, fue el primer antibiótico betalactámico con actividad antipseudomónica confiable y representó una mejora sustancial en el pronóstico de las infecciones por Pseudomonas. Su uso ha sido superado por la ticarcilina o piperacillina para la mayoría de sus indicaciones.
En su espectro de acción se encuentran gérmenes como:8-10,13
| Sensibilidad | Gérmenes |
| Sensibles | Streptococo A,B,C,G, S. Faecalis, N. Gonorrheae L. Monocytogenes, N. Meningitidis, Salmonella sp, Shigella sp, P. mirabilis, Aeromonas sp, P. multocida, Clostridium (no difficile), Peptoestreptococcus sp. |
| Sensib. Variable S. Pneumoniae, S. Viridans, H. influenzae, E. Coli, Enterobacter sp, Serratia sp, P. vulgaris, Providencia sp, B. fragilis, | |
| Morganella sp, | Citrobacter sp, P. aeruginosa, X. maltophila, Y. Enterocolítica, P. melanogenica. |
Existen diferencias entre los miembros de este grupo, en particular en relación con Pseudomona y Enterobacterias.
La ticarcilina tiene un espectro de actividad similar al de la carbenicillina, pero es más activa por peso y actúa contra más cepas de Pseudomonas, lo que implica la posibilidad de administrar dosis más pequeñas y con menos carga de sal.
La mezlocillina es más activa contra la Klebsiella que la ticarcilina contra el Enterococo faecalis.
La azlocillina y piperacillina, inhiben algunos cultivos resistentes a ticarcillina y carbenicillina.
La piperacillina, conocida desde la década del 80, es considerada la de mayor efectividad por ser útil frente a gérmenes multirresistentes como la Klebsiella.
Todas las penicilinas antipseudomónicas tienen muy buena actividad sobre gérmenes anaerobios, se incluyen especies de B. fragilis aun las productoras de betalactamasas.1,3,9
Infecciones causadas por P. aeruginosa.
Activa contra bacilos gramnegativos resistentes a ampicillim, tales como P. vulgaris, Enterobacter, Morganella y especies de Providencia.
Infecciones del tracto urinario.
Infecciones sistémicas debidas a Pseudomonas.9,11,13,14
Sepsis por Klebsiella
Infecciones severas por gramnegativos, incluye las debidas a P. aeruginosa.
Infecciones en el tracto biliar por sus altas concentraciones a ese nivel.8,9,13,14
Sepsis debidas a Klebsiella.
El uso mayor de estas penicilinas es para tratar bacteriemias, neumonías, sepsis en quemados e infecciones de vías urinarias por microrganismos resistentes a la penicilina G y a la ampicillina.
Hacen buen sinergismo con los aminoglucósidos y esta asociación es útil en el paciente neutropénico y en las sepsis graves en general.
La actividad de las penicilinas antipseudomónicas frente a gérmenes gramnegativos puede compararse a la de la 3ra. generación de cefalosporinas.8,9,11,13
Existen betalactamasas mediadas por cromosomas halladas en especies de Citrobacter, Enterobacter, Proteus indol positivas, Providencia y especies de Serratia, las cuales pueden no ser inhibidas de manera uniforme.1,8,15-17
Ticarcilina + Ác. clavulánico (timentín)Los microorganismos que eran susceptibles a la ticarcilina lo siguen siendo a la combinación; el S. aureus, B. fragilis (productores importantes de betalactamasas) son ahora susceptibles.
Se usa en:
- Neumonía nosocomial
- Infecciones intrabdominales
- Infecciones severas de piel y tejidos blandos
- Efectiva contra Xanthomonas maltophilia.8,9,14,16,17
El Ác. clavulánico unido a la ticarcilina amplía su espectro a tal grado que se asemeja al imipenen, aunque es válido señalar que no se advierte mayor acción contra pseudomonas.8
Piperacillina + Tazobactam (Zozyn)El tazobactam es un derivado de la sulfona de betalactámico del ácido penicilánico. Esta combinación no incrementa la acción de la primera contra, la P. aeruginosa dado que la resistencia depende de betalactamasas cromosómicas o una menor permeabilidad de antibiótico en el espacio periplámico.
Sus indicaciones son similares a la combinación anterior. Asociado a un aminoglucósido es eficaz en sepsis graves por Pseudomona, pero no debe utilizarse como monoterapia en estas infecciones. Cepas de P. aeruginosa resistentes a piperacillina suelen serlo también a la asociación con taxobactam.1,8,10,13
Toxicidad y efectos secundarios
Son poco tóxicas en sentido general, aunque pueden causar reacciones de hipersensibilidad como urticaria, rash, eritema multiforme. Otros efectos son neutropenia, convulsiones y aumento de enzimas hepáticas.
La carbenicilina y ticarcilina originan disfunción plaquetaria al interactuar con los receptores en la superficie plaquetaria, pero el sangramiento clínico es raro.
Debemos destacar que cada gramo de carbenicilina contiene 4,7 mEq. de sodio, y altas dosis pueden precipitar manifestaciones de insuficiencia cardíaca y retención líquida. La hipocaliemia que producen es debida a la acción en el túbulo distal, crea un gradiente favorable y excreta así exceso de potasio.
En el tracto gastrointestinal provocan enterocolitis por Clostridium difficile, lo cuál es común a todas las penicilinas.8,13,16
La temocilina es altamente resistente a un amplio rango de betalactamasas, pero prácticamente inactiva contra P. aeruginosa. Su uso clínico por su potente actividad, es contra enterobacterias productoras de betalactamasas como H. influenzae y B. catharralis.4
Pobre inductor de betalactamasas cromosómicas y es resistente a las betalactamasas comunes mediadas por plásmidos y a las enzimas cromosómicas de Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca y P. aeruginosa.4,8
Acinetobacter, Serratia y P. aeruginosa son resistentes a la temocillina, en contraste con lo que ocurre con su antecesor la ticarcillina. La P. cepacea y P. acidovorans son sensibles, así como las Aeromonas.4,8,10
Uso clínico
Las penicilinas son antibióticos potentes, de amplio espectro, bactericidas y de baja toxicidad. La susceptibilidad a las mismas refleja el efecto combinado de varios mecanismos, de forma similar la resistencia antimicrobiana refleja un cambio de dichos mecanismos.10,19,20
En cepas aisladas de S. aureus resistentes a la meticilina se encontró que el incremento de la concentración inhibitoria mínima (CIM) de la droga se acompañó de un decrecimiento selectivo de su afinidad por las PUP-1 y PUP-2.3,21
En 1941, virtualmente todas las cepas de Staphylococcus eran susceptibles a las penicilinas G; a partir de 1944, este microbio se hizo resistente a este antibiótico a través de la síntesis de betalactamasas. Hoy día la mayoría de las cepas son resistentes a la penicilina G, ampicilina, penicilinas antipseudomónicas y a la meticilina.3,19
| Penicilinas | Dosis | Vía |
| Penicilina G | 2-4 mill. de unidades | im, ev |
| Nafcilina | 2-12 g/día | Oral, ev |
| Meticillina | 1-12 g/día | im, ev |
| Oxacilina | 2-12 g/día | Oral |
| Ampicillina | 2-12 g/día | Oral, ev, IM |
| Amoxacillina | 2-12 g/día | Oral |
| Amoxacilina/clavulánico | 750 mg-1,5 g/día | Oral, ev |
| Ticarcilina/clavulánico | 3-12 g/día | ev |
| Ampicilina/sulbactam | 6-12 g/día | Oral, ev |
| Carbenicilina | 25-30 g/día | im, ev |
| Ticarcillina | 6-18 g/día | im, ev |
| Piperacillina | 18-24 g/día | ev |
| Azlocillina | 8-20 g/día | ev |
| Mezlocillina | 25-30 g/día | im, ev |
Subject headings: PENICILLINS.
Dr. David Lozano Valdés. Hospital Clinicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín
y Marqués González, Municipio Centro Habana, Ciudad de La
Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en
Medicina Interna. Médico Intensivista. UCIM-P.
2 Especialista de I Grado en Cardiología. Médico
Intensivista. UCIM-P.
3 Especialista de I Grado en Neurología. Médico
Intensivista. UCIM-P.
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Médico
Intensivista. Asistente de Medicina Interna. J´ de Servicios UCIM-P.