Antibioticoterapia profiláctica perioperatoria

RESUMEN

DEFINICIÓN

Esta profilaxis se emplea para prevenir la infección cuando por un procedimiento quirúrgico se pueda causar contaminación bacteriana de los tejidos que en condiciones normales se encuentran libres de gérmenes.

El objetivo que se pretende alcanzar es impedir que la flora endógena provoque infección en la zona operada y también prevenir la multiplicación de los microorganismos exógenos que tienen acceso al área quirúrgica.

En 1961, Burke¹ demostró lo oportuno de la administración de antibióticos para reducir las infecciones de las heridas quirúrgicas en animales, hecho que fue confirmado en la práctica clínica, y desde entonces la antibioticoterapia profiláctica perioperatoria ha jugado un papel creciente en el campo de la cirugía, a tal extremo que se considera que en los últimos 20 años ha salvado más vida que cualquier otro avance en cirugía.

INDICACIONES

La clasificación de las intervenciones quirúrgicas se define de la siguiente manera:

1. Cirugía limpia (riesgo de infección del 1 al 5 % sin profilaxis)

Se considera cirugía limpia:

• Cuando el tejido a intervenir no está inflamado.
• Cuando no se rompe la asepsia quirúrgica.
• Cuando no hay trauma previo ni operación traumatizante.
• Cuando no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario.

Se considera cirugía limpia-contaminada:

• Cuando se entra en una cavidad que contiene mi-croorganismos pero no hay vertido significativo.
• Intervención muy traúmatica sobre tejidos exentos de microorganismos.
• Cuando se afectan los tractos respiratorios, digestivo (salvo intestino grueso) o genitourinario.

Se considera cirugía contaminada:

• Cuando hay inflamación aguda sin pus.
• Cuando al abrir una víscera se derrama el contenido.
• Heridas accidentales abiertas y recientes ( menos de 4 horas).
• Cirugía colorrectal.

Se considera cirugía sucia:

• Cuando hay pus.
• Cuando está perforada una víscera.
• Cuando una herida traumática lleva más de 4 horas sin tratar.

No puede hablarse estrictamente de quimioprofilaxis, sino de tratamiento empírico durante un cierto período (5-10 días).

Para que la profilaxis sea adecuada es necesario conocer que la operación lleva implícito un riesgo importante de infección y la selección del antibiótico debe estar basada en la posibilidad de encontrar bacterias en la zona operada, cuyos patrones de sensibilidad sean conocidos^4,5 es decir , la selección debe hacerse acorde a los conocimientos farmacológicos, microbiológicos, económicos y la experiencia clínica.^6,9

Existen numerosos factores de riesgo para las infecciones quirúrgicas que deben tenerse en cuenta:

FACTORES DE RIESGO

AMBIENTALES

• Humedad y calor.
• Higiene pobre.
• Medio microbiológico intrahospitalario.

ENFERMEDADES PREEXISTENTES

• Diabetes Mellitus.
• Malnutrición.
• Deficiencia inmunológica.
• Insuficiencia renal.
• Trastornos de la coagulación.
• Deficiencia vitamínica.

TERAPIA PREVIA

• Radioterapia.
• Citostáticos.
• Inmunosupresores.
• Esteroides

CONDICIONES DEL PACIENTE

• Edad avanzada.
• Defensa deteriorada.

TRATAMIENTO INADECUADO

• Mala preparación del colon.
• Técnica quirúrgica deficiente.
• Hemostasia insuficiente.
• Inadecuado uso de la profilaxis con antibióticos.

DURACIÓN DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA

Idealmente los antibióticos deben ser usados por el tiempo más corto que sea posible. La administración de dosis única reduce el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana, así como los efectos adversos. Se considera que el momento de administración preoperatoria está en dependencia de la vía de administración del antibiótico y de su farmacocinética y se prefiere la vía parenteral (endovenosa) de 16-60 minutos preoperatoriamente.¹¹ El período de riesgo (tiempo de mayor vulnerabilidad para adquirir una infección posoperatoria), que en general es de 4 horas, puede variar de acuerdo con el proceder realizado, así se considera que en operaciones de vías biliares es de 4 a 6 horas, en operaciones de colon derecho suele ser de 12 horas y en operaciones de colon izquierdo de 24 horas. Además, este período está influenciado por los factores de riesgo señalados anteriormente.^12!14 Si el período de tiempo es significativamente mayor de 2 horas, solamente los antimicrobianos con vida media prolongada son apropiados para la profilaxis con dosis única, mientras que los antimicrobianos con vida media corta requerirían dosis múltiples. La administración posoperatoria no debe exceder las 24 horas.

PRINCIPIOS DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA

• Antibiótico efectivo contra la mayoría de los patógenos probables a encontrar.
• Elegir un antibiótico con baja toxicidad.
• Administrar dosis única endovenosa preoperatoriamente (30-60 min).
• Administrar una segunda dosis de antibiótico si el tiempo quirúrgico es mayor de 4 horas o duplica la vida media del antibiótico.
• Dar 2 ó 3 dosis posoperatoria. No extender la antibióticoterapia más allá de 24 horas.
• Usar los antibióticos cuando el riesgo de infección posoperatoria sea alto en términos de frecuencia o severidad.

CRITERIOS DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA PROFILAXIS

• Espectro antimicrobiano.
• Desarrollo de resistencia bacteriana.
• Farmacocinética.
• Toxicidad.
• Eficacia clínica.
• Costo.

Para la antibioticoterapia profiláctica en cirugía se prefiere la monoterapia, pero desafortunadamente esto no es posible con todos los antimicrobianos, ni en todas las situaciones.

La primera cefalosporina conocida como cefalosporina C la obtuvo el doctor Giuseppe Brotzer en 1945 de un hongo aislado de aguas de albañal en la costa de Cerdeña. A partir de estos comienzos las cefalosporinas han ascendido a una posición de definición en el mundo de los antimicrobianos. En los últimos años la modificación de las cadenas laterales fijas al núcleo de las cefalosporinas ha producido una extraordinaria proliferación de compuestos nuevos que han asombrado aun a los especialistas en este campo.¹⁶ No cabe duda que esta familia constituye hoy día la predilecta para la profilaxis quirúrgica.

No queremos finalizar sin antes brindarles una propuesta de antibioticoterapia profiláctica de acuerdo con cada cirugía, sobre la base de lo revisado,^17-23 pero bajo ningún concepto esta propuesta debe constituir ni una norma ni un dogma, pues de nuestra sabiduría en el control de la antibioticoterapia profiláctica dependerá en gran medida el fututo de las infecciones quirúrgicas (Cuadro).

DOSIS RECOMENDADA

C. BUCOFARÍNGEA

LIMPIA-CONTAMINADA

• Cefazolina: 1 g EV 30 minutos antes de la intervención o clindamicina 600 mg EV en dosis única.

CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV + clindamicina 600 mg EV 30 minutos antes de la intervención quirúrgica y cada 8 horas hasta 24 horas posintervención.

C. ESOFÁGICA

LIMPIA-CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención (dosis única)

CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minu-tos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.

C. GASTRODUODENAL

LIMPIA-CONTAMINADA

• Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la intervención (dosis única).

CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.

C. HEPATOBILIOPANCREÁTICA

LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.

C. COLORRECTAL

CONTAMINADA

• Cefuroxima 1,5 g EV + metronidazole 500 mg EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas (dosis posoperatoria de cefuroxima 750 mg ) o
• Ceftriaxone 2 g EV + metronidazole 500 mg EV 30 minutos antes de la intervención en dosis única.

C. TORÁCICA NO CARDÍACA

LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.

C. CARDIOVASCULAR Y VASCULAR PERIFÉRICA

LIMPIA CON IMPLANTE, LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 48 horas.

C. ORTOPÉDICA

LIMPIA ( CON PRÓTESIS, CIRUGÍA DE COLUMNA, TUMORES ÓSEOS ), LIMPIA CONTAMINADA Y CONTAMINADA

• Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 48-72 horas.

NEUROCIRUGÍA

LIMPIA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención, dosis única (cirugía de columna)o

• Cefuroxima 1,5 g EV 30 minutos antes de la intervención y 750 mg cada 8 horas en cirugía del sistema nervioso central.

LIMPIA CON PRÓTESIS, LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA

C. GINECOLÓGICA

LIMPIA-CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención, dosis única.

CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas

C. UROLÓGICA

LIMPIA-CONTAMINADA

• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención, dosis única

LIMPIA-CONTAMINADA CON IMPLANTE O CONTAMINADA

SUMMARY

Subject headings: ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS/methods; PERIOPERATIVE CARE/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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¹ Especialista de I Grado en Cirugía General.