ARTÍCULO ORIGINAL

Rehabilitación cardiovascular en la capacidad funcional de los pacientes con disfunción ventricular sistólica izquierda

Cardiovascular rehabilitation in the functional capacity of patients with left ventricular systolic dysfunction

Lázara Mirta Pérez Yanez, Alaín Gutiérrez López, David Velázquez Hernández, Raúl Alejandro de Armas Fernández

Hospital Docente Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: La disfunción ventricular sistólica izquierda constituye un problema de salud actual. La rehabilitación cardiovascular está concebida como pilar terapéutico efectivo y seguro en estos pacientes.
Objetivos: Describir los efectos de la rehabilitación cardiovascular en la capacidad funcional de los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y de corte longitudinal que incluyó 49 pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda de causa isquémica que fueron remitidos al departamento de rehabilitación cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras. Se les indicó entrenamiento físico supervisado de seis meses de duración. Se les realizó ergoespirometría y ecocardiograma transtorácico a los tres y seis meses de la terapéutica.
Resultados: La edad media de los pacientes fue de 62,4 ± 11 años y predominaron los pacientes del sexo masculino. La capacidad funcional mejoró de forma significativa con la terapéutica. La función sistólica se encontraba entre el 40-49 % en la mayoría de los casos a los seis meses de tratamiento y la función diastólica del ventrículo izquierdo evolucionó hacia la mejoría. Al finalizar el estudio el 89,8 % de los pacientes no presentó complicaciones.
Conclusiones: La Rehabilitación cardiovascular incrementó de forma significativa la capacidad funcional de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, con discretos incrementos evolutivos en la fracción de eyección y mejoría de la función diastólica del ventrículo izquierdo y tuvo bajo índice de complicaciones.

Palabras clave: Disfunción ventricular sistólica izquierda; capacidad funcional; rehabilitación cardiovascular.

ABSTRACT

Introduction: Left ventricular systolic dysfunction is a current health problem. Cardiovascular rehabilitation is conceived as an effective and safe therapeutic pillar in these patients.
Objectives: To describe the effects of cardiovascular rehabilitation on the functional capacity of patients with left ventricular systolic dysfunction.
Methods: A descriptive, prospective and longitudinal study was carried out involving 49 patients with left ventricular systolic dysfunction of ischemic cause who were referred to the cardiovascular rehabilitation department of Hospital Hermanos Ameijeiras. Six-month supervised physical training was indicated. They underwent ergospirometry and transthoracic echocardiography at three and six months of therapy.
Results: The mean age of the patients was 62.4 ± 11 years and the male patients predominated. Functional capacity improved significantly with therapy. Systolic function was found to be 40-49 % in most cases at 6 months of treatment and left ventricular diastolic function evolved towards improvement. At the end of the study, 89.8 % of the patients had no complications.
Conclusions: Cardiovascular rehabilitation significantly increased the functional capacity of patients with left ventricular systolic dysfunction, with slight evolutionary increases in ejection fraction and improvement in left ventricular diastolic function, and had a low rate of complications.

Keywords: left ventricular systolic dysfunction; Functional capacity; cardiovascular rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La disfunción ventricular sistólica izquierda (DVSI) es una de los problemas cardíacos más habituales en adultos. Sin tratamiento médico adecuado se asocia al deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida del paciente. Además suelen aparecer episodios de descompensación franca que resultan en hospitalización y muerte prematura, usualmente asociados a fallo de bomba y arritmias ventriculares.¹

En los últimos años ha aumentado la incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardíaca por DSVI y con ello la morbilidad y mortalidad resultantes. Desde una perspectiva epidemiológica el aumento de edad de la población es el factor que más influye en estas tendencias.^2-3 El tratamiento de la insuficiencia cardíaca por DSVI ha conocido un progreso considerable tanto desde un punto de vista farmacológico como en relación al desarrollo de técnicas no farmacológicas A pesar de las múltiples alternativas la mortalidad sigue siendo elevada y es tanto más alta cuanto mayor sea la capacidad funcional.^4,5

Los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a DVSI tienen una supervivencia de un año entre 55 y un 65 % y de cinco años entre 25 y 35 % y la enfermedad permanece como una causa significativa de ingresos hospitalarios, ya que es la principal causa de hospitalización en el grupo de edad del Medicare, sumando más de un millón de ingresos anuales.^6-8 La supervivencia se correlaciona con la capacidad funcional clasificada siguiendo los parámetros de la New York Heart Association (NYHA), la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), la gravedad de las arritmias ventriculares y la capacidad funcional objetiva de ejercicio aeróbico medida mediante la determinación del consumo de oxígeno pico (MVO2).^9,10

La rehabilitación cardiovascular es ciencia constituida y sus programas fueron instituidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1960. Es desarrollada por un equipo multidisciplinario, incluye la evaluación médica, prescripción de ejercicio físico, modificación de factores de riesgo cardiovascular, educación y consejos médicos.^11,12 Sus principales objetivos son elevar la calidad de vida de los pacientes mejorando fundamentalmente su capacidad funcional, así como disminuir la incidencia de complicaciones y mortalidad. Múltiples estudios han demostrado que la rehabilitación cardiovascular junto con la terapia convencional en los pacientes con insuficiencia cardíaca por DVSI disminuye morbimortalidad en los pacientes que la reciben.^13,14

Mientras la insuficiencia cardíaca por DSVI fue considerada alguna vez como una contraindicación para la realización de ejercicio físico, numerosos estudios han demostrado que el ejercicio regular es seguro y se asocia con una multitud de beneficios en pacientes apropiadamente seleccionados.^15-19

El documento de consenso de la Asociación Europea para la Prevención y rehabilitación cardiovascular así como la Asociación de la insuficiencia cardíaca provee guías prácticas para implementar el manejo de estos pacientes señalando que los casos con insuficiencia cardíaca estables y con capacidad funcional I-III según NYHA deben ser llevados a entrenamiento físico supervisado usando protocolos individualizados.²⁰

A pesar de estas claras ventajas solo el 25 % de los pacientes candidatos se rehabilitan. Menos del 20 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca por DSVI reciben tratamiento rehabilitador.^21,22 En la mayoría de los casos la causa de esta situación es el desconocimiento de la población enferma acerca de la importancia y beneficios de la terapéutica ya que los médicos de cabecera no remiten al paciente a la consulta de rehabilitación cardiovascular. Otros no pueden acceder a los servicios por encontrarse distantes de los mismos o tienen tabúes y temores con respecto a la realización del ejercicio físico.^{23, 24}

En el Hospital "Hermanos Ameijeiras" existe un departamento de rehabilitación cardiovascular donde se rehabilitan los pacientes de alto riesgo coronario bajo la supervisión del cardiólogo y las licenciadas en rehabilitación. Se le da seguimiento individualizado, multidisciplinario e integral a los casos con DSVI. Se tienen experiencias favorecedoras y alentadoras para estos enfermos, por lo que ante la siguiente interrogante ¿Qué efectos tendrá la rehabilitación cardiovascular sobre la capacidad funcional de los pacientes con DSVI?; decidimos realizar esta investigación con el objetivo de determinar los efectos de la rehabilitación cardiovascular en la capacidad funcional estratificada según parámetros de la NYHA y ergoespirométricos, así como precisar las variaciones sobre algunas variables ecocardiográficas e identificar las complicaciones más frecuentes de los pacientes con DSVI atendidos en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" en el periodo de un año; ya que es de nuestro interés presentar una perspectiva práctica acerca de los efectos de la rehabilitación cardiovascular como tratamiento coadyuvante efectivo y seguro que constituye un pilar fundamental a aplicar en los pacientes con DSVI para que logremos un manejo integral, un mejor pronóstico y una disminución de la morbimortalidad cardiovascular y total en este grupo de enfermos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y de corte longitudinal. La muestra quedó conformada por 49 pacientes, de ambos sexos, mayores de 18 años con el diagnóstico confirmado de DSVI de etiología isquémica por ecocardiograma transtorácico (FEVI < 50 %). Todos tenían tratamiento médico convencional con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), carvedilol y espirolonactona. Se excluyeron los pacientes con enfermedad valvular severa, pendientes de revascularización percutánea o quirúrgica y de terapia de resincronización cardíaca.

Se les realizó a los pacientes consulta inicial de rehabilitación cardiovascular por el cardiólogo rehabilitador para estratificarlos e individualizarlos. Se obtuvo mediante el interrogatorio la capacidad funcional según NYHA. Se le indicó ecocardiografía transtorácica para determinar las variables en estudio como FEVI y disfunción diastólica y ergoespirometría como otro método de identificar capacidad funcional real e intensidad del entrenamiento físico. Se le repitieron las consultas, el ecocardiograma y la ergoespirometría a los tres y seis meses de la rehabilitación cardiovascular.

Durante 6 meses los pacientes realizaron rehabilitación cardiovascular supervisada en el gimnasio de rehabilitación cardiovascular del servicio de cardiología del Hospital "Hermanos Ameijeiras". Se indicó entrenamiento físico interválico (intervalos de tres minutos entre un ejercicio y otro, caracterizados por marcha lenta combinada con ejercicios respiratorios). La intensidad del ejercicio físico se planificó de moderada a elevada con una duración de al menos 45 a 60 minutos en cada sesión y una frecuencia mínima de tres veces en semana. Cada sesión de ejercicio físico estuvo conformada por fases de calentamiento, calistenia, entrenamiento y enfriamiento. Se comenzó con ejercicios aeróbicos a bajas cargas que se fueron incrementando según la evolución del paciente (bicicleta, estera, marcha, trote). Se incluyeron ejercicios de resistencia a partir del primer mes.

La información se recogió en una ficha individual elaborada por los autores que recogió las variables de interés de la investigación como edad, sexo, capacidad funcional según NYHA y parámetros ergoespirométricos (utilizándose la clasificación de Weber y janicki), función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y complicaciones que aparecieron durante los seis meses de terapéutica.

En el análisis estadístico de las variables se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.

RESULTADOS

La edad media de los pacientes fue de 62,4 ± 11 años con un rango entre 61 y 70, la mediana de 65 y la más frecuente de 59 años. Predominó el sexo masculino para un 59,2 % del grupo en estudio.

Al evaluar la capacidad funcional según la NYHA (tabla 1) observamos que al inicio de la rehabilitación cardiovascular la mayoría de los pacientes se encontraban en capacidad funcional-III (46,9 %), a los tres meses predominaron los pacientes en capacidad funcional-II (44,9 %) y a los seis meses el mayor número de casos se encontraba en capacidad funcional-I (49 %).

Al describir la capacidad funcional según parámetros ergoespirométricos (tabla 2) constatamos que al inicio de la terapéutica, según la clasificación de Weber y Janicki la mayoría de los pacientes se encontraban en el grupo C (59,1 %), a los tres meses predominaron los pacientes en B (46,9 %) y a los seis meses el mayor número de casos se encontraba en capacidad funcional-A (51 %). No hubo pacientes clasificados en los grupos D y E.

Al inicio la mayoría de los pacientes tenían una FEVI entre 30-39 %, a los tres meses predominaron los casos con FEVI entre 40 y 49 %, resultados que se mantuvieron a los seis meses de rehabilitación cardiovascular, (tabla 3). Con relación a la disfunción diastólica al inicio del estudio predominaba la grado II o pseudonormalizada con una incidencia del 40,8 %. A los tres meses la mayoría tenía un patrón prolongado y a los 6 meses constatamos que los pacientes con una función diastólica normal alcanzaron el 36,7 %, con un aumento de 14 casos desde el inicio de la rehabilitación cardiovascular.

Al describir el comportamiento de las complicaciones durante la terapéutica (tabla 4) comprobamos que a los 3 meses los pacientes complicados representaron el 26,5 %, la disnea fue la más común y ningún caso necesitó abandonar la rehabilitación cardiovascular. Se observó un caso de hipertensión. A los 6 meses del estudio solamente el 10,2 % de los pacientes presentaba disnea. No se constataron otras complicaciones.

DISCUSIÓN

En la mayoría de los estudios predominaron los pacientes del sexo masculino como en el nuestro. La diferencia la hemos notado en la media de edad de la muestra. Consideramos que esto puede estar en relación a la diversidad de la población estudiada; aunque deseamos destacar que no es una diferencia relevante si tenemos en cuenta que en nuestra investigación el grupo de edades predominante estuvo entre los 61 y 70 años.

La mayoría de los estudios y metanálisis revisados incluyeron pacientes con capacidad funcional- II-III según NYHA,^25-29 y aunque a diferencia de nuestra investigación sus resultados se brindaron en escalas de calidad de vida, se demostró que en todos los casos hubo una mejoría de la percepción de la capacidad funcional lo que si coincide con los encontrados en nuestro estudio. Fernández y cols, concluyeron que la capacidad funcional según NYHA previa al programa de RC se distribuyó de la siguiente manera: I-46,5 %, II- 43,7 %, III- 9,9 %, siendo al final de la RC de: I- 79,7 %, II- 19,5 %, III- 0,8 % lo que evidenció mejoría de la capacidad funcional de los pacientes con la rehabilitación cardiovascular.³⁰ Estos resultados son similares a los nuestros donde al inicio de la misma predominaron los pacientes con capacidad funcional III que se redujeron notablemente hacia el final, encontrándose la mayoría en capacidad funcional-I, lo que reafirma que la rehabilitación cardiovascular es eficaz en la mejoría de la capacidad funcional de los pacientes con DSVI. Así mismo, Rivas Estany y cols. demostraron los efectos beneficiosos del ejercicio físico de larga duración sobre la capacidad funcional de los pacientes con DSVI por infarto de pared anterior; ya que a pesar que a diferencia de nuestro estudio siguieron los pacientes durante un año, fue significativa la mejoría de la misma a los 6 meses de la terapéutica.³¹ Diana y cols. demostraron en su investigación una mejoría de la capacidad funcional de los pacientes a las 12 semanas de la rehabilitación cardiovascular, lo que coincidió con nuestros resultados.³² Así mismo en un estudio realizado en Córdoba sobre los beneficios de la rehabilitación cardiovascular sobre la capacidad física de los pacientes con insuficiencia coronaria se evidenció que hubo una mejoría, estadísticamente significativa de la capacidad funcional, a pesar de que esta se estimó mediante test de la marcha de seis minutos.³³

Destacamos que el estudio HF-ACTION fue importante para establecer la seguridad del ejercicio físico en pacientes con capacidad funcional II-III según NYHA, lo que coincide con los resultados de nuestra investigación donde a los seis meses de rehabilitación cardiovascular no existieron pacientes en FC-IV-NYHA.²⁷

El entrenamiento físico o práctica sistemática de ejercicio físico incrementa el promedio del MVO2.³⁴ Nishi y cols., en una investigación con pacientes con DSVI severa encontraron un significativo aumento del MVO2 solamente en el grupo que recibió ejercicio físico.³⁵ En un estudio realizado en Irán en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y DSVI que fueron incluidos en un programa de rehabilitación cardiovascular durante 8 semanas se encontró que la capacidad de ejercicio máxima aumentó de 8,00 ± 2,56 a 10,08 ± 3,00 METS (P < 0,001).³⁶ En el estudio de Mori y cols., la capacidad funcional media basal era de 5,7 MET (DE = 2,5) al principio de la investigación y al finalizar el programa era de 9,8 MET (DE = 2,6) (p < 0,001).³⁷ Diana y cols. evaluaron el efecto de un programa de rehabilitación cardiovascular basado en ejercicio sobre la capacidad física y la función cardiaca en pacientes con falla cardiaca; encontraron que el MVO2 indirecto aumentó de 26,4 ± 6,4 mL.kg-1.min-1 a 34,5 ± 7,7 mL.kg-1.min-1 en promedio (p<0,001) a las doce semanas de tratamiento.³² Rivas y cols. demostraron un incremento significativo del MVO2 y del umbral anaeróbico (UA) a los seis meses de la rehabilitación cardiovascular en los pacientes estudiados.³¹

Con relación a los estudios sobre las variables ergoespirométricas los resultados descritos coincidieron con los reportados en la nuestra, donde a los 3 meses de rehabilitación cardiovascular aumentaron los pacientes en el grupo A, disminuyendo los del grupo B y C y a los seis meses de la misma predominaron los pacientes en el Grupo A de Weber y Janicki; lo que significa que mejoraron capacidad funcional al incrementar el MVO2 y el UA. En el estudio de Petro, en Córdoba, España, sobre los beneficios de la rehabilitación cardiovascular en la capacidad funcional de pacientes con insuficiencia coronaria, el MVO2 antes y después de la rehabilitación cardiovascular fue estimado por una ecuación que tienen en cuenta el test de la marcha de seis minutos, a diferencia de nuestra investigación, pero a pesar de las diferencias la mejoría del MVO2 después de la terapéutica fue estadísticamente significativa.³³

Lo anteriormente expuesto se justifica perfectamente ya que en múltiples trabajos revisados se ha evidenciado y demostrado que el ejercicio físico ayuda a que las actividades diarias sean realizadas con menos disnea y fatiga.^38-42 Existe además un incremento de la capacidad aeróbica, un aumento del UA y del MVO2 hasta de un 20 %, dado al aumento del gasto sanguíneo hacia las piernas; y hay mejoría en la máxima diferencia arteriovenosa de oxígeno y en la eficiencia respiratoria y la ventilación.⁴³

La literatura actual contiene solamente algunos pocos estudios sobre el efecto de los programas de ejercicio físico de rehabilitación cardiovascular sobre el tamaño y función de las cámaras cardiacas. Mientras que algunos han demostrado mejoría en la función diastólica luego de la implementación de un entrenamiento físico en individuos normales, existen otras investigaciones que reportan resultados opuestos.^44-48 Rivas y cols. encontraron que la FEVI tuvo ligeros incrementos no significativos con la rehabilitación cardiovascular en pacientes con infarto del miocardio de pared anterior, aunque los incrementos ligeros incluyeron mejoría de la FEVI por encima de un 40 %,³¹ tal y como ocurrió con nuestros pacientes. Yu y cols., observaron una mejoría significativa en los parámetros diastólicos del ventrículo izquierdo con una menor prevalencia del patrón de retardo de la relajación después de la rehabilitación cardiovascular en pacientes con infarto agudo del miocardio lo que coincidió con nuestros resultados.⁴⁹ En una publicación que evaluó la función diastólica y la FEVI en pacientes que recibieron rehabilitación cardiovascular se mostró una mejora significativa de la función diastólica que predominó en pacientes con disfunción diastólica grado I así como de la FEVI, aunque no existieron cambios significativos en los diámetros del ventrículo ni antes ni después de la rehabilitación cardiovascular.³⁶ Está demostrado que la FEVI disminuida de por sí, no es una razón para prohibir el ejercicio físico. La mayoría de los beneficios son probablemente mediados por los efectos independientes de la mejoría en la función ventricular, al menos precisada mediante la fracción de eyección.^{50, 51} En la publicación de Sadeghi y cols., al final del período de RC, la FEVI en los pacientes estudiados aumentó de 45,14 ± 5,77 % a 50,44 ± 8,70 % (P < 0.001), pero ningún cambio significativo se observó entre el diámetro diastólico y el sistólico final del VI.²⁹ El estudio Exercise in Left Ventricular Dysfunction (ELVD) reportó en 1997 que el ejercicio físico atenuaba el desfavorable proceso de remodelación y aumentaba con el tiempo la FEVI en pacientes infartados incorporados a un programa de rehabilitación cardiovascular de 2 meses de duración.⁵² Estudios más recientes han encontrado similares resultados.^{51, 53-54} Diana y cols demostraron que la FEVI aumentó con la rehabilitación cardiovascular durante 12 semanas de 32,68 ± 8,8 % a 38,82 ± 9,16 % (p<0,001).³²

En el metaanálisis publicado por Haykowsky et al en 2011 se concluyó que el ejercicio físico tuvo efectos beneficiosos sobre la función y remodelación del VI en pacientes con infarto del miocardio estables clínicamente; observaron los mayores beneficios cuando el programa de ejercicios se iniciaba tempranamente después del infarto, en la primera semana, y tenía una duración mayor de 3 meses. Señalaron también que demorar el ejercicio físico una semana después del infarto requeriría un mes de entrenamiento adicional para alcanzar iguales cambios de la FEVI.⁵⁵

En el estudio realizado por Rivas y colaboradores se demostró que a los seis meses de la rehabilitación el 58,9 % de los casos se mantenía sin complicaciones, lo que coincide con nuestros resultados ya que la mayoría de nuestros pacientes no las presentaron, pero a diferencia nuestra, donde predominó la disnea entre los síntomas encontrados a los seis meses de la rehabilitación cardiovascular, en este grupo de pacientes fue la angina el síntoma de mayor incidencia.³¹ Lo anteriormente expuesto puede estar en relación a que la muestra estudiada por el Rivas y cols. fue de pacientes con antecedentes de infarto miocárdico de la pared anterior del ventrículo izquierdo exclusivamente, cuya rehabilitación comenzó a los 15 días pos-infarto. Así mismo José Barrera Sarduy en su revisión acerca de la rehabilitación cardiovascular en los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo plasmó que el entrenamiento físico en estos enfermos puede mejorar la aptitud cardiovascular sin respuestas adversas asociadas y que las complicaciones son poco frecuentes, así como la seguridad y la confianza de la rehabilitación cardiovascular en los pacientes se extiende paulatinamente.⁵⁶ En el estudio de Nishi y cols., se constató que un paciente (3 %) en el grupo bajo entrenamiento físico experimentó disnea por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca durante el estudio y no se constató ningún evento cardíaco serio tales como muerte o paro cardiorespiratorio.³⁵ En el estudio HF-ACTION se estableció la seguridad del ejercicio físico en pacientes con capacidad funcional II-III según NYHA.²⁷ En una investigación Iraní no se reportaron complicaciones asociadas a la rehabilitación cardiovascular en estos pacientes.³⁶ Los resultados de los estudios anteriormente expuestos coinciden con los de nuestra investigación donde a los seis meses de rehabilitación cardiovascular no existieron pacientes en capacidad funcional-IV según NYHA y el índice de complicaciones fue bajo.

En conclusión, la rehabilitación cardiovascular logró incrementar la capacidad funcional de los pacientes con DSVI con incrementos evolutivos de la FEVI y se observó una mejoría de la función diastólica del ventrículo izquierdo. La terapéutica tuvo un bajo índice de complicaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en esta investigación.

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Recibido: 15 de septiembre de 2017.
Aprobado: 20 de diciembre de 2017.

Lázara Mirta Pérez Yanez . Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
Dirección electrónica: mirtica.perez@infomed.sld.cu