ARTÍCULO ORIGINAL

Valor del ultrasonido en el estudio de la membrana sinovial de la rodilla en pacientes con artritis reumatoidea

Value of ultrasound in the study of the synovial membrane of the knee in patients with rheumatoid arthritis

Jorge Luis Hernández Castro, Orlando Valls Pérez, Araceli Chico Capote, Teddy OsminTamargo Barbeito, Maylín América Ramos Alfonso

Hospital Clínico Quirúrgico¨Hermanos Ameijeiras¨, La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: La artritis reumatoidea afecta las articulaciones sinoviales de manera variable y progresiva. El ultrasonido de alta resolución con técnica de Doppler se ha utilizado en el diagnóstico temprano de esta afección.
Objetivo: Establecer el patrón ecográfico articular basado en el empleo del ultrasonido de alta resolución con Doppler pulsado y color, en la afección sinovial de la rodilla, en pacientes con sospecha diagnóstica de una artritis reumatoidea.
Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en 24 pacientes, 19 mujeres y 5 hombres, entre la tercera yquinta décadas de la vida. A todos se les realizó ultrasonido y artroscopía.
Resultados: Con el ultrasonido de alta resolución el 100 % de los casos mostraron proliferación sinovial, con derrame articular celular en 41,66 % y transparente en un 37,50 %.
Conclusiones: Se demostró que el ultrasonido de alta resolución es una técnica eficaz en el diagnóstico temprano de artritis reumatoidea, con índice de validez de 91,67 %, sin diferencias significativas si se compara con la artroscopía.

Palabras clave: Artritis reumatoidea; ultrasonido de alta resolución; Doppler; artroscopía.

ABSTRACT

Introduction: Rheumatoid arthritis affects the synovial joints in a variable and progressive manner. High resolution ultrasound with Doppler technique has been used in the early diagnosis of this condition.
Objective: To establish the articular ultrasound pattern based on the use of high resolution ultrasound with pulsed Doppler and color, in the synovial knee condition, in patients with suspected rheumatoid arthritis.
Methods: A transversal descriptive observational study was conducted in 24 patients, 19 women and 5 men, between the third and fifth decades of life. All of them underwent ultrasound and arthroscopy.
Results: With high resolution ultrasound, 100% of the cases showed synovial proliferation, with cellular joint effusion in 41.66% and transparent in 37.50%.
Conclusions: It was demonstrated that high resolution ultrasound is an effective technique in the early diagnosis of rheumatoid arthritis, with a validity index of 91.67%, without significant differences when compared with arthroscopy.

Keywords: Rheumatoid arthritis; high resolution ultrasound; Doppler; arthroscopy.

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica y sistémica que afecta fundamentalmente las articulaciones sinoviales. Su evolución es variable y por lo general progresiva. La destrucción del cartílago articular y el hueso vecino puede ocurrir en las etapas tempranas de la misma.^1-5

El debut de la AR es más frecuente entre la tercera y la quinta décadas de la vida, aunque puede debutara cualquier edad.²

La prevalencia mundial de la AR se sitúa entre 0,2 y 0,3 %. En Cuba, los investigadores de este trabajo desarrollaronun estudio epidemiológico comunitario que permitió establecer las tasas de prevalencia y de discapacidad en la AR, donde quedó fijada dicha prevalencia entre 1,2 y 4 %.⁶ La causa de la AR permanece desconocida, aunque se ha comprobado que deben coincidir en un mismo paciente varios factores, entre ellos ambientales y genéticos.⁷

Los esfuerzos más recientes en cuanto al manejo de la AR están encaminados a prevenir o controlar el daño articular y con ello la discapacidad que produce.⁸ Estas metas se alcanzan en mayor medida en tanto el diagnóstico se realice de la forma más certera y temprana posible.

En este sentido, hay que señalar que la radiología convencional solo puede diagnosticar, en la mayoría de los casos, las lesiones óseas, pero es muy limitada su aplicación en el estudio de los tejidos blandos vecinos.

La introducción de algunas técnicas imagenológicas de avanzada, como la imagen por resonancia magnética (IRM), permiten visualizar estructuras, no sólo del hueso, sino también de los tejidos blandos que lo rodean.

El advenimiento de transductores de ultrasonido de alta resolución (USAR)ha permitido que este compita con otras técnicas imagenológicas, ya que ofrecen la posibilidad de realizar estudios dinámicos, de gran importancia en las afecciones del Sistema Osteomioarticular (SOMA).^2-4,7-9

En las enfermedades inflamatorias de las articulaciones sinoviales, el USAR permite un diagnóstico temprano y se muestra más sensible que los Rayos X para detectar las lesiones erosivas óseas iniciales, sobre todo en sus localizaciones periféricas.^2,4,10-12 Logra también hacer el diagnóstico inicial de la sinovitisy diferenciar un derrame articular de una hipertrofia sinovial.⁸

La sinovial es el órgano diana de las enfermedades inflamatorias articulares. Aquí comienza la lesión que conducirá al daño estructural y al deterioro funcional que conlleva a la incapacidad física y se asocia con una mortalidad, que al menos duplica a la de la población general. ^4,8,11,13-15

La identificación temprana y el tratamiento oportuno limitan la progresión de la enfermedad y mejoran su pronóstico a largo plazo. El estudio de las artritis de reciente comienzo ha conducido a un mejor manejoy pronóstico, gracias al inicio temprano del tratamiento.^8,15 La presencia de sinovitis (uno de los signos más precoces), resulta, en ocasiones, difícil de determinar por la exploración clínica.^{2,4,11,15,17,18}

En ausencia de un tratamiento temprano, adecuado y oportuno, la AR conduce de modo rápido a una invalidez física temporal o permanente y además se ha constatado un nivel de mortalidad incrementado y muerte prematura.

Lo poco abordado del tema en la literatura consultada, la facilidad para su realización, comparado con otras técnicas imagenológicas más complejas y costosas, así como la vital importancia del mismo por su repercusión económica, social y científica, motivó a realizar la presente investigación. Se tiene como objetivo establecerel patrón ecográfico articular, basado en el empleo del USAR con Doppler pulsado y color, para la afección sinovial de la rodilla en pacientes con sospecha diagnóstica de artritis reumatoidea.

MÉTODO

El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoidea, atendidos en los departamentos de Imagenología y Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨ que tenían indicación de realizar un USAR de partes blandas de la rodilla con Doppler, y también una artroscopía, en el período comprendido entre febrero del 2007 y junio del 2008.

La muestra quedó conformada por 24 pacientes.Se excluyeron del estudio aquellos pacientes en que estuvo contraindicado realizar la artroscopía por algunas de las siguientes razones: anquilosis, sepsis periarticular, artritis reumatoidea no controlada y trastornos de la coagulación.Todos los pacientes fueron examinados (previo consentimiento de ellos), por el mismo personal, en igualdad de condiciones.

RESULTADOS

De los 24 pacientes que incluye la muestra, a los que se les realizó USAR de la rodilla con técnica de Doppler y artroscopía, 19 fueron delsexo femenino, lo que representa 79,17 %. En cuanto a la edad, lamayor parte de los pacientestenían entre31 y 75 años. Fue significativamente menor el grupo con edades entre 15 y 30 años, (12,50 %) según se observa en la tabla 1.

En la tabla 2 se muestra la distribución de los pacientes según el color de su piel, donde hubo un marcado predominio de los individuos de piel blanca, con 19 pacientes (79,16 %).

En relación a los hallazgos del USAR, que permiten establecer un patrón ecográfico para diagnosticar y clasificar la AR, lo primero que se tuvo en cuenta fue la presencia o no de proliferación en el espesor de la sinovial.

Todos los pacientes estudiados tuvieron, en alguna medida, signos de proliferación sinovial y según los criterios establecidos, predominó la proliferación moderada, con 14 pacientes, para 58,33 %, así se puede se indica en la tabla 3.

Otra de las variables Ecográficas que se tuvo en cuenta fue la presencia o no de un quiste poplíteo (quiste de Baker). De 24 pacientes estudiados, 21 (87,5 %) lo presentaron.

En relación al derrame articular, en un 100 % de los pacientes estudiados se observó su presencia y no se encontraron diferencias significativas en cuanto a las características del líquido sinovial, el que resultó de aspecto celular en 41,66 % y transparente en 37,50 % de los enfermos, (tabla 4).

DISCUSIÓN

En lo referente a la edad y el sexo, (tabla 1), los hallazgos son los esperados y están en correspondencia con las estadísticas de artículos internacionales y de otras investigaciones cubanas. Las mujeres son más afectadas por esta enfermedad y aparece con más frecuencia durante la tercera y quinta décadas de la vida.^18-20

En la tabla 2, donde se expresan los resultados referentes alcolor de la piel,se puede constatar que hubo un marcado predominio de los pacientes con piel blanca.Este hallazgo coincide con lo reportado en la literatura mundial, pero no concuerda con estudios realizados en Cuba, donde se reporta que la AR es más frecuente en negros y mestizos. En esta variable debe considerarse el alto grado de mestizaje de la población cubana.^16,20,21

En la literatura revisada se le concede una gran importancia a la ecografía en el estudio de las estructuras intrarticulares, como es la hipertrofia o proliferación sinovial.Se ha demostrado el valor de esta técnica en la cuantificación seriada de la proliferación sinovial en la rodilla, utilizando como método de referencia la visualización directa artroscópica en pacientes con AR o artropatía psoriásica.^8,22 Se plantea además en algunos estudios revisados que laecografía es más sensible en la detección de hipertrofia sinovial que la IRM sin contraste, por lo que resulta de elección en la evaluación de la articulación inflamada. ^16,17Como se expresa en la tabla 3, los resultados de esta investigación en esta variable coinciden con lo planteado por otros investigadores.

En la tabla 4 se demuestra la alta incidencia de quiste poplíteo en la muestra estudiada. Esto se corresponde con lo encontrado en trabajos recientes sobre ultrasonido en Reumatología, fundamentalmente enfocados a la identificación y localización de quistes poplíteos, donde se plantea su elevadafrecuencia en pacientes con diagnóstico de AR,con afectación de la articulación de la rodilla.^23,24

El papel del ultrasonido en el diagnóstico del quiste poplíteo está bien establecido y continúa siendo un área de considerable interés, con un importante papel en el diagnóstico, según se recogeen la literatura médica.^23-25

La ecografía ofrece detalles sobre el contenido del quiste, si este comunica o no con el espacio articular, y permite sospechar la compresión de las estructuras vasculares adyacentes. Ayuda a diferenciar este de otras masas en la fosa poplítea, incluyendo lesiones vasculares como los aneurismas de la arteria poplítea y algunos tumores de los tejidos blandos, como los linfomas, liposarcomas y neurofibrosarcomas. El seguimiento evolutivo del quiste poplíteo permite una cuidadosa evaluación de la respuesta terapéutica.²⁶

Coincidiendo con los resultados de la tabla 5, en la bibliografía consultada se reporta al USAR como una técnica de imagen muy confiable para la detección de derrame en la rodilla, se considera que es muy superior a la exploración clínica y tan sensible como la IRM.^13,14 Permite, además, diferenciarlo de la hipertrofia sinovial,^15,16y es sensible al cambio, reproducible y con altavariabilidad interobsevador e intraobservador.²² Esto no difiere de lo que se encontró en esta investigación, donde la ecografía fue capaz de detectar derrame articular en la totalidad de los pacientes estudiados.

Los resultados de esta investigación permiten concluir que el patrón ecográficoarticular en los pacientes con diagnóstico de AR, se caracterizapor la presencia de distensión de la cápsula articular con derrame del líquido sinovial, que puede ser de contenido celular o transparente, acompañado de proliferación sinovial y presencia de quiste poplíteo. Estos hallazgos son similares a los de la artroscopía en cuanto a la descripción de la proliferación sinovial, la presencia de derrame articular y las características del líquido.

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Recibido: 14 de diciembre de 2017.
Aprobado: 4 de febrero de 2018.

Jorge Luis Hernández Castro. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
Correo electrónico:kiko@infomed.sld.cu