ARTÍCULO ORIGINAL

Pacientes con tumores neuroendocrinos gastroenteropáncreáticos

Patients with gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors

Mayté Lima Pérez^, Noyde Batista Albuerne, Carlos Domínguez Alvarez^, Jorge L. Soriano García, María Isabel Aldama^, Iván Ramón Concepción, Dunia Morales Morgado^, Vilma Fleites Calvo

Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: Los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos son enfermedades de muy baja incidencia, aunque representan el 70 % de todos los tumores neuroendocrinos, y el 2 % de todos los tumores gastrointestinales.
Objetivos: Caracterizar la evolución clínica, la respuesta al tratamiento y la supervivencia global en pacientes con tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos.
Método: Estudio longitudinal y retrospectivo, con 88 pacientes con diagnóstico de tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, que fueron diagnosticados, tratados, y seguidos en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" entre enero 2008 y diciembre 2014.
Resultados: La mediana de edad fue 57 años (31,84), con predominio de pacientes del sexo femenino, edades entre 50-69 años, estado nutricional normal, ECOG 1-2, (Cooperative Oncology Group) y sintomáticos al diagnóstico. Predominaron los pacientes con sitio primario en páncreas, carcinomas bien diferenciados, G1, patrón histológico mixto y etapa clínica IV. El 70 % de los pacientes recibió cirugía al diagnóstico y las resecciones pancreáticas y de intestino delgado o colon concentran el 72 % de esta. Las variables con peor índice de control de la enfermedad y de supervivencia son: sexo masculino, desnutrición, ECOG 3-4, carcinoma neuroendocrino, etapa clínica IV, y no cirugía al diagnóstico (p<0.05). El grado histológico G3 fue estadísticamente significativo para la supervivencia, pero no para el control de la enfermedad. Las tasas de supervivencia obtenidas a 1,3, y a 5 años son de 71,1 %, 51,5 %, y 45,8 %, respectivamente, mientras que la mediana de supervivencia fue de 66 meses (54,24; 77,70).
Conclusiones: Este trabajo es el primer estudio observacional sobre tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos en Cuba, que incluye resultados de los tratamientos y los datos aportados servirán de marco de referencia de comparación en la incorporación de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: Tumor neuroendocrino gastroenteropancreático; características clínicas; respuesta al tratamiento; supervivencia global.

ABSTRACT

Background : Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (NET-GEP) are very low incidence diseases, although they represent 70 % of all neuroendocrine tumors, and 2 % of all gastrointestinal tumors.
Objetives : To characterize clinical evolution, response to treatment, and overall survival in patients with NET-GEP.
Method : Longitudinal and retrospective study, with 88 patients diagnosed with NET-GEP, who were diagnosed, treated, and followed at the "Hermanos Ameijeiras" Hospital between January 2008 and December 2014.
Results : The median age was 57 years (31;84), with predominance of female patients, ages between 50-69 years, normal nutritional status, ECOG 1-2, and symptomatic at diagnosis. Patients with a primary pancreatic site, well-differentiated carcinomas, G1, mixed histological pattern, and clinical stage IV predominated. 70 % of patients received surgery at diagnosis, and pancreatic and small bowel or colon resections account for 72 % of this. The variables with the worst rate of disease control and survival (OS) are: male sex, malnutrition, ECOG 3-4, neuroendocrine carcinoma, clinical stage IV, and no surgery at diagnosis (p <0.05). The histological grade G3 was statistically significant for SV, but not for the control of the disease. The OS rates obtained at 1.3, and 5 years are 71.1 %, 51.5 %, and 45.8 %, respectively, while the median OS was 66 months (54.24; 77.70).
Conclusions : This work is the first observational study on NET-GEP in Cuba, which includes results of the treatments in the so-called "real world" and the data provided will serve as a benchmark for comparison in the incorporation of new diagnostic and treatment technologies.

Keywords : Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor; clinical characteristics; response to treatment, and overall survival.

INTRODUCCIÓN

El sistema endocrino difuso del tracto gastro-entero-pancreático (GEP) representa el más amplio de todo el organismo con por lo menos 16 células endocrinas diferentes que producen más de 50 aminas o péptidos diferentes.¹ Los tumores neuroendocrinos (TNE) se consideran con potencial maligno y pueden cursar en una forma indolente hasta que se hacen clínicamente aparentes por sus metástasis o las manifestaciones del síndrome carcinoide.² De manera que bajo el término de TNE se recoge el amplio espectro de estas neoplasias, desde la presentación clásica del tumor carcinoide en un extremo hasta la variedad anaplásica en el otro. Los TNE representan aproximadamente el 55 % de los tumores endocrinos.³

En la última década, han sido publicadas diferentes series que muestran como la ubicación del TNE varía según las características demográficas de la población estudiada y en dependencia de ello, la supervivencia. Asimismo, se han evaluado los diferentes factores que pueden definir el pronóstico de sobrevida, teniendo en cuenta que son tumores con variedad de clasificaciones anátomo-patológicas y que superan la expectativa de vida media para su localización cuando se comparan con otros tipos de neoplasias GEP.⁴

Su incidencia en las últimas 4 décadas (1973-2007) ha aumentado en 3,6 veces en los Estados Unidos de Norteamérica, y en 3,8-4,8 veces en Europa. Los sitios primarios de mayor crecimiento dentro de esta entidad son los TNE de localización rectal e intestino delgado. Existen diferencias étnicas, y de género, las cuales difieren por sitio de tumor primario, y en algunos casos, cambio en el tiempo y son diferentes entre países y continentes. Las razones para este incremento no están bien definidas, aunque se piensa pueden estar relacionadas con la mejoría de las técnicas diagnósticas y a la mejor identificación de los casos, con la debida aplicación de clasificaciones cada vez más estandarizadas.^4,5

Se han publicado pocas series de casos de tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP), particularmente de países en desarrollo, y a pesar de que pueda haber limitaciones de manejo, con el presente trabajo pretendemos evaluar el comportamiento clínico y patológico de los pacientes con diagnóstico de TNE-GEP en una muestra retrospectiva de pacientes cubanos evaluados, tratados y seguidos en el Servicio de Oncología Clínica del ¨Hermanos Ameijeiras¨.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y longitudinal de pacientes atendidos en el ¨Hermanos Ameijeiras¨ durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014, que reunieron los siguientes criterios de inclusión: edad, mayor de 18 años, confirmación histológica positiva de tumor neuroendocrino de localización gastroenteropancreática, y que hayan sido diagnosticados, evaluados, tratados y realizado el seguimiento por el Servicio de Oncología Clínica del Hospital.

El universo estuvo constituido por 166 pacientes, y se excluyeron 12 pacientes por presentar solo criterios diagnósticos basados en citología; 12 pacientes por datos incompletos en la historia clínica; 14 pacientes que luego de ser diagnosticados y evaluados, recibieron tratamiento y/o seguimiento en otros centros hospitalarios; 7 pacientes por pérdida del seguimiento; y 33 pacientes que presentaron enfermedad metastásica hepática sin primario conocido de tipo neuroendocrino.

Evaluación

El protocolo de manejo seguido en estos pacientes se realizó acorde a los procedimientos establecidos en la guía de práctica clínica para esta localización en nuestro hospital, y que está contenido en el Manual de Prácticas Médicas. Luego de realizado el interrogatorio y el examen clínico se le completaron los procesos de estadiamiento:

• Laboratorio clínico : Hemoquímica y hemograma; coagulograma; estudios de la función hepática y renal; proteínas totales y fraccionadas.
• Imagenología: Ecografía de abdomen, Rx ± tomografía axial computadorizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis, simple y con contraste. La colangiografía retrógrada endoscópica, solo se realizó en casos de obstrucción completa o estenosis del conducto pancreático (con ictericia), para colocación de una endo-prótesis.

Anatomía patológica

Se emplearon marcadores de inmunohistoquímica para la corroboración diagnóstica. El coctel de citoqueratinas (AE1/AE3) se utilizó para corroborar el origen epitelial de las neoplasias, cuando éstas fueron poco diferenciadas. La positividad de los marcadores como cromogranina, sinaptofisina y/o Enolasa Neuro Específica (ENE), corroboraron la naturaleza neuroendocrina de la neoplasia. El antígeno de proliferación Ki67 se efectuó en todos los casos, tanto en biopsias como en especímenes de resección y en todos ellos se correlacionó con el número de mitosis. Ambos se evaluaron por unidad de área del tumor, expresado como el número de mitosis por 10 campos a seco fuerte o por cada 2 mm² del tumor, o como el porcentaje de células neoplásicas que expresaron el Ki67.

Se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2010, basados en el índice de proliferación (Ki-67) e índice mitótico: grado 1: menos de 2 mitosis por 10 campos de gran aumento (cga) y/o índice de proliferación Ki-67≤ 2 % (1cga = 2mm²); grado 2: 2-20 mitosis por 10 cga y/o Ki 67=3-20 % y grado 3: más de 20 mitosis por 10 cga y/o Ki-67 mayor del 20 % (WHO Classification of Tumours of the Digestive System. IARC: Lyon 2010: 13-14).

Se utilizó la clasificación histológica de Soga y Tazawa (Cancer 1971; 28: 990-998) para definir los patrones de crecimiento histológico: Tipo I: sólido/nidos/insular; Tipo II: trabecular/giriforme/en cintas, anastomosantes; Tipo III: glandular/ tubuloacinar/rosetoide; Tipo IV: pobremente diferenciado (células pequeñas y células grandes y patrones atípicos); Tipo V: tumores mixtos.

Se utilizó el sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadios vigente de la American Joint Cancer Comitte (AJCC) del 2010 (AJCC. Cancer Staging Handbook. Seventh Edition, 2010). La evaluación de respuesta se realizó según los criterios de respuesta del sistema RECIST y el Journal National Cancer Institute (JNCI. 2000; 92: 205-16), que se basa en la suma de los diámetros más largos (unidimensional), en lugar de la suma de los productos, a partir de las 8 semanas de comenzar el tratamiento

Análisis estadístico

Se confeccionó una base de datos en el sistema SPSS (versión 20) para el registro y análisis de todos los datos de cada individuo incluido en la investigación. Las variables cualitativas se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y cifras porcentuales. Para la descripción de las variables cuantitativas como medida de tendencia central se emplearon la media y la mediana, mientras que para la evaluación de la dispersión de los datos se utilizó la desviación estándar (DE) en el caso de la media y el rango intercuartílico (RI) en el caso de la mediana.

La investigación de la asociación entre variables cualitativas se realizó con la prueba no paramétrica de Chi cuadrado de asociación con corrección o con la prueba de probabilidad exacta de Fisher. Para la evaluación de la supervivencia se estimaron los tiempos mediante el estimador no paramétrico de Kaplan-Meier. Para la supervivencia global (SG), se consideró como evento inicial la fecha de inicio del tratamiento, y evento final, la muerte o fecha de última noticia. Se compararon las curvas de supervivencia mediante las pruebas de Log Rank, Tarone-Ware y Breslow, de acuerdo a las características de las curvas.

Aspectos éticos

El presente estudio contó con la aprobación del Consejo Científico y del Comité de Ética para la Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", quienes revisaron la calidad del proyecto y el adecuado cumplimiento de los procedimientos éticos. Esta investigación no implicó realizar abordajes terapéuticos en el paciente, pues se trató de un estudio retrospectivo. Se tuvo en cuenta la confidencialidad de toda la información obtenida para cada uno de los pacientes. Los exámenes y tratamientos realizados forman parte de los protocolos de actuación del centro.

RESULTADOS

Se incluyeron 88 pacientes desde enero de 2008 hasta diciembre de 2014, con una mediana de edad de 57 años (31,84), con predominio del sexo femenino y del grupo de edades comprendidas entre los 50 y 69 años, hábitos tabáquicos, estado nutricional normal, ECOG 1-2, sintomáticos al diagnóstico y de coexistencia de enfermedades asociadas, donde la hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las más frecuentes, con 43 y 26 pacientes, respectivamente. En la tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes diagnosticados acorde a variables demográficas y clínicas.

Tabla 1. Características de pacientes con TNE-GEP acorde a variables demográficas y Clínicas. 2008-2014 (n=88)

El 42,0 % de los pacientes tenían el TNE en el páncreas, y predominaron los carcinomas bien diferenciados, los G1, patrón histológico mixto, y etapa clínica IV. Se diagnosticó metástasis en 37 pacientes, y de estas, el 73,0 % eran de localización hepática, seguida del peritoneo. En cinco pacientes hubo más de un sitio metastásico, (tabla 2).

En la tabla 3 se exponen los principales tratamientos realizados, siendo la cirugía en más del 70 % de los pacientes, la modalidad más utilizada. Las resecciones pancreáticas y de intestino delgado o colon concentran el 72 % de los tipos de cirugía, mientras que los tratamientos sistémicos solo se emplearon en el 25,9 % de los pacientes, siendo la quimioterapia con sales de platino más etopósido, el esquema de quimioterapia más empleado (86,7 % del total de pacientes con quimioterapia).

Las variables con peor índice de control de la enfermedad se representan en la tabla 4, y estas son: sexo masculino, estado nutricional catalogado como bajo peso, ECOG 3-4, carcinoma poco diferenciado, etapa clínica IV, y la imposibilidad de realizar una cirugía al diagnóstico de la enfermedad.

Tabla 4. Respuesta al tratamiento de pacientes con TNE-GEP acorde a variables relacionadas con el paciente. 2008-2014 (n=88)

En la tabla 5 se muestran las medianas de supervivencia acorde a las diferentes variables estudiadas, y son estadísticamente significativas de menor supervivencia, el sexo masculino, los pacientes con bajo peso, ECOG 3-4, los carcinomas poco diferenciados, G3, etapa clínica IV, y no cirugía al diagnóstico.

DISCUSIÓN

Los TNE-GEP son considerados tumores raros, con una incidencia de 2-5 x 100 000 habitantes, pero estudios recientes, sugieren que son más comunes en la práctica clínica.⁷ La mayoría de los datos epidemiológicos sobre TNE-GEP provienen de los Estados Unidos de Norteamérica o de Europa Occidental.⁸ En nuestro país, recientemente se publicó un artículo sobre este tema,⁹ donde abordan las características anatomo-patológicas de una serie de pacientes diagnosticados en varios centros de La Habana, pero en la revisión de las bases de datos nacionales, no hemos encontrado ninguno que refleje el comportamiento clínico y la respuesta a los diferentes tratamientos de una forma integral, por lo que pudiera ser este, el primer informe de su tipo de ámbito nacional. La falta de sistemas uniformes de nomenclatura y clasificación, y el sub-registro común de los TNE hace que sea difícil para comparar diferentes bases de datos. Muchas publicaciones basadas en registros de cáncer no incluyen tumores benignos o indolentes.¹⁰

En nuestro estudio, la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 57 años, lo cual es consistente con otros informes.¹¹ La edad de aparición depende básicamente del sitio del tumor primario,¹² y en ello radica las mayores diferencias en la edad, y en la mayoría de las variables clínicas. Los TNE de apéndice, son diagnosticados fundamentalmente en pacientes muy jóvenes, probablemente debido a un descubrimiento incidental de la neoplasia durante la apendicectomía para otras indicaciones. ¹³ Debido a que los ingresos en nuestro hospital se realizan de forma electiva, en la serie no se reporta ningún caso de localización apendicular.

El 58 % de los TNE de la serie fueron gastrointestinales, y eso concuerda con la serie de García-Carbonero y cols.¹⁴ La incidencia por sitio tumoral en las diferentes series, depende en gran medida, por la especialidad de quien conduce la investigación y realiza posteriormente el manuscrito. Por esa razón, existen estudios como el publicado por un grupo de gastroenterólogos de Turquía,¹⁵ donde los tumores reportados son diagnosticados endoscópicamente, con medianas de tamaño tumoral extremadamente pequeñas, en pacientes con excelente estado general, y, por ende, reportan tasas de supervivencias muy superiores al resto de los trabajos consultados. Cuando comparamos con bases de datos más grandes, incluso algunas de carácter poblacional, como el Surveillance Epidemiology End Results (SEER),¹⁶ en los Estados Unidos de Norteamérica, notamos diferencias marcadas y tanto ellos, como los asiáticos,¹⁷ la localización más frecuente fue la rectal, la cual solo la presentaron dos pacientes en nuestra serie y están contemplados dentro del intestino grueso.

En la mayoría de los casos, los síntomas de los TNE son inespecíficos, causado por la compresión o invasión de ciertas estructuras por el tumor primario o metástasis. El dolor abdominal fue el síntoma más frecuente (80 % de los pacientes). Otros estudios corroboran lo anterior.^18-19 El dolor abdominal fue el síntoma más frecuente en los tumores de localización pancreática (97,0 %) (p=0,01), así como los vómitos que se asociaron de forma significativa con los tumores de localización gástrica o pancreática (p=0,01), o las etapas avanzadas (p=0,025). Las diarreas se correlacionaron (p=0.049) con los tumores localizados preferentemente en el páncreas y el intestino grueso, así como los síntomas generales, con las etapas III y IV (p=0.00). Aunque el aumento de volumen abdominal fue más frecuente en los tumores pancreáticos, este no fue estadísticamente significativo, y se correlacionó fuertemente con la etapa IV (p=0,00). De igual forma sucedió con la pérdida de peso, que fue observada en más del 80 % de los pacientes en etapa III-IV (p=0,00). Resultados similares son reportados por otros investigadores.^14,18,19

La localización más frecuentemente observada en nuestra serie fue la pancreática, y esta se presentó en más del 45 % en etapa metastásica, lo cual difiere de lo reportado por los japoneses, ²⁰ donde la gran mayoría de los pacientes presentan TNE benignos, localizados, incluso clasificados como grado 1, y es más similar al trabajo de Yao y cols, referido anteriormente.¹⁶ Un caso particular es que más del 50 % de los pacientes con TNE de localización en colon y recto estaban en etapa IV, pero solo la tercera parte de estos pacientes presentaban un estado general comprometido, por lo que se les pudo realizar más procederes terapéuticos, incluyendo cirugía, a diferencia de aquellos de localización pancreática a los que poco más del 50 %, solo se le pudo ofrecer tratamiento de soporte (más del 60 % se presentaron con ECOG 3-4).

El sistema de clasificación de la OMS de 2010, basado en la diferenciación y grado de madurez histológica (G), introdujo la división de los TNE gastroenteropancreáticas en dos categorías básicas, diferentes en términos de comportamiento clínico y tratamiento.²¹ El primer grupo comprende neoplasias bien diferenciadas, morfológicamente correspondientes a las denominadas carcinoides antes de 2000, y con un índice de proliferación de ≤ 20 % - TNE G1 y TNE G2 (tumores neuroendocrinos bien diferenciados, G1 y G2). El otro grupo fueron neoplasias neuroendocrinas, con un índice de proliferación de Ki-67 superior al 20 %, sin embargo, este grupo de TNE G3 pobremente diferenciados es heterogéneo.²² Dentro de este grupo, en cada órgano del sistema gastrointestinal se distinguió un pequeño grupo de neoplasias bien diferenciadas, con Ki-67 por encima del 20 %, usualmente del 21 % al 50 % (G3 bien diferenciadas).²³ Contrariamente a los TNE G3, las restantes neoplasias neuroendocrinas mal diferenciadas con Ki-67 superiores al 20 %, típicamente de más del 50 %, fueron carcinomas neuroendocrinos de alto grado (CNE). Su curso es particularmente agresivo, asemejándose al cáncer pulmonar de morfología similar. En nuestra serie, un 12,9 % de los pacientes se clasificaron como TNE-bien diferenciado grado 3, que es algo superior a lo que reporta la literatura,²⁴ que lo sitúa entre 5,6 %-8.0 %. No obstante, se comporta muy similar a los otros grupos de trabajo, ²⁵ ya que la SV es superior a los CNE (SV a 5 años: 28,6 %vs. 0 %; y mediana de SV de 33,7 meses vs. 5,8 meses, respectivamente), e inferior a los 63,9 % a los 5 años, y una mediana de SV de 66,1 meses, de los TNE BD (G1-G2).

La SV global de la serie es baja en sentido general, cuando se compara con otros estudios, pero se debe enfatizar que, de los 88 pacientes incluidos en este trabajo, 15 de ellos solo recibieron la mejor terapia de soporte, fundamentalmente por mal estado general y comorbilidades asociadas, que impedía planificarles un tratamiento óptimo a éstos. Las tasas de SV obtenidas a 1, 3, y a 5 años son de 71,1 %, 51,5 %, y 45,8 %, respectivamente, que cuando comparamos con las obtenidas por Wang y cols,²⁶ las tasas obtenidas por ellos en los mismos intervalos de tiempo, fueron de 74,4 %, 66,7 %, y 54,5 %, respectivamente. En esta serie de pacientes (n=176), todos los pacientes fueron tratados, utilizando diferentes armas terapéuticas. Si nosotros hubiésemos entrado al estudio, los pacientes que recibieron algún tipo de tratamiento (n=73), las tasas de SV a 1, 3 y 5 años fuera de 86,5 %, 63,9 %, y 56,8 %, respectivamente, que son comparables con el trabajo referido. La mediana de SV de los pacientes en terapia de soporte fue de 5,8 meses.

Como puede observarse en las tablas 4 y 5, existe una buena correlación entre respuesta al tratamiento y supervivencia, en relación a las diferentes variables estudiadas. Los peores resultados en términos de SV lo obtuvieron los pacientes del sexo masculino, desnutridos, ECOG 3-4, los carcinomas neuroendocrinos, los G3, metastásicos, y los que no pudieron recibir una cirugía al diagnóstico. En otros estudios,^{8,11,14,16,27} el sexo femenino ha tenido al igual que nosotros, una mejor SV que el masculino, excepto en los trabajos de Connors¹⁹ y de Zhang y cols. ²⁸ Por otra parte, escasos estudios de TNE analizan el estado nutricional del paciente, y la influencia en la SV. La mediana de SV que alcanzan los desnutridos en nuestro estudio es inferior en 40 meses en comparación a los de peso normal. La evaluación nutricional y el desarrollo de planes de cuidados nutricionales deben formar parte integral del manejo multidisciplinario para pacientes con TNE, con vistas a incrementar su calidad de vida, y la tolerancia a las diferentes modalidades terapéuticas que pueden emplearse hoy día en este tipo de pacientes.²⁹

Independientemente de la posibilidad e indicación de otras terapias, la cirugía realizada al diagnóstico, marca una diferencia notable entre los grupos de pacientes. Aquellos en los que fue posible intervenir quirúrgicamente tienen 3 veces más posibilidades de estar vivo a los cinco años que los que no se les realizó cirugía (tasas de SV a cinco años de 61,2 % vs. 21,2 %, respectivamente). Varios grupos de trabajo recomiendan que la cirugía se realice como tratamiento primario tanto como sea posible.^14,19,30

La quimioterapia es una parte esencial del enfoque multimodal para el CNE localizado y el pilar de la atención en la enfermedad avanzada y/o en pacientes con metástasis. La SV en pacientes con CNE tratado con quimioterapia varía ampliamente, pero muestra una mejora sustancial con respecto a los que solo reciben el mejor tratamiento de soporte, o a aquellos que aun teniendo un CNE no reciben la quimioterapia (mediana de SV: 25,2 meses vs. 5,8 meses vs. 5.8 meses, respectivamente). El tratamiento con esquemas de cisplatino y etopósido (EP) ha sido uno de los regímenes más ampliamente utilizados en CNE-GEP a nivel mundial, y fue el esquema más utilizado en la serie (86,7 % del total de pacientes con quimioterapia).³² Sørbye y cols en una de las series más grandes publicadas hasta la fecha, observaron que el Ki-67 se asoció significativamente con la respuesta a la quimioterapia. De hecho, los pacientes con valores de Ki-67 > 55 % tuvieron una tasa de respuesta mayor (42 vs. 15 %) aunque tuvieron peor supervivencia (10 vs. 14 meses) que los pacientes con valores de Ki-67 <55 %. Otros factores pronósticos negativos en ese estudio fueron un pobre ECOG, tumores primarios en intestino grueso, y niveles elevados de plaquetas o LDH, que estaban todos asociados con una menor supervivencia.³³

Más recientemente, un número de marcadores genéticos están siendo identificados y que son usados para clasificar los TNE-GEP, como marcadores pronósticos, y ayudan a seleccionar tratamientos potencialmente más orientados a características más específicas.³⁴

A pesar de las limitaciones inherentes a los estudios retrospectivos, los datos aportados por este trabajo servirán de marco de referencia de esta enfermedad en Cuba, constituyendo el primer estudio observacional sobre TNE-GEP en Cuba, que incluye resultados de los tratamientos. Estos son de gran utilidad para la comunidad médica y para las autoridades sanitarias, ya que brinda una pormenorizada información del comportamiento de esta enfermedad en las circunstancias del llamado "mundo real". Refuerza el concepto de que aquellas enfermedades heterogéneas, complejas y de muy baja incidencia, necesitan de una atención centralizada que permitan que la incorporación de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento³⁵ se maximice por un uso más racional y eficiente de estos recursos.

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Recibido: 15/05/2018.
Aprobado: 06/06/2018.

Dra. Mayté Lima Pérez. Servicio de Oncología Clínica. Hospital "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
Correo electrónico: mayte.lima@infomed.sld.cu