ARTÍCULO ORIGINAL

 

Índice de masa corporal como factor pronóstico para la mortalidad en pacientes hospitalizados

 

Body mass index as a prognostic factor for mortality in hospitalized patients

 

 

Beatriz Ruth Valdés Girona, Teddy Osmín Tamargo Barbeíto, Rosa Eugenia Jiménez Paneque

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

 

 

RESUMEN

Introducción: la cantidad de obesos a nivel internacional aumenta, de manera que se considera una epidemia. La obesidad tiene muchas repercusiones en la salud de las personas y puede incluso ser causa de mortalidad.
Objetivo: evaluar si el Índice de Masa Corporal es un factor pronóstico para la mortalidad general en el Hospital Hermanos Ameijeiras.
Métodos: estudio de casos y controles con una muestra de 100 casos y 200 controles del año 2010 de servicios clínicos y quirúrgicos. Los casos fueron pacientes fallecidos y los controles fueron vivos. Se excluyeron tanto para los casos como los controles los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios y Misceláneas, así como los que le faltaban datos de interés para la investigación. De los casos se excluyeron los accidentes y los suicidios. En el análisis estadístico se utilizaron la media y desviación estándar, los porcentajes y la regresión logística multivariada dicotómica.
Resultados: se encontraron diferencias significativas según la edad (p=0,010) el Índice de Masa Corporal (p=0,011), el estado nutricional (p=0,034), la estadía (p<0,001), el diagnóstico, (p=0,001) y la gravedad (p=0,006). El odds ratio para la presencia de tumores malignos fue de 2,776 para el estado nutricional normal 0,409, los preobesos/obesos de 0,271 y en el caso de la gravedad 2,067.
Conclusiones : El diagnóstico principal al egreso, la gravedad y el bajo peso fueron predictores independientes para el riesgo de mortalidad, mientras que los que estaban en el rango de sobrepeso/obesidad, esta condición se caracterizó por ser un factor protector.

Palabras clave : Índice de masa corporal, factores pronósticos, hospitalizados, mortalidad.

ABSTRACT

Introduction: the number of obese at the international level increases, so it is considered an epidemic. Obesity has many repercussions on people's health and may even cause mortality.
Objective: to evaluate if the Body Mass Index is a prognostic factor for general mortality in the Hermanos Ameijeiras Hospital.
Methods: study of cases and controls with a sample of 100 cases and 200 controls of the year 2010 of clinical and surgical services. The cases were deceased patients and the controls were alive. Patients from the Intensive and Intermediate and Miscellaneous Care Units, as well as those lacking data of interest for the investigation, were excluded for both cases and controls. Of the cases, accidents and suicides were excluded. In the statistical analysis, the mean and standard deviation, the percentages and the dichotomous multivariate logistic regression were used.
Results: significant differences were found according to age (p = 0.010), Body Mass Index (p = 0.011), nutritional status (p = 0.034), stay (p <0.001), diagnosis (p = 0.001) and severity (p = 0.006). The odds ratio for the presence of malignant tumors was 2,776 for the normal nutritional status 0,409, the preobesos / obese for 0,271 and in the case of severity 2,067.
Conclusions: The main diagnosis at discharge, severity and low weight were independent predictors for mortality risk, while those in the overweight / obesity range, this condition was characterized as a protective factor.

Keywords: Body mass index, prognostic factors, hospitalized, mortality.

 

 

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se disfruta, producto de los nuevos paradigmas, de transformaciones en las tecnologías, los procesos y la cultura de las diferentes profesiones y entre ellas, la medicina. Esto constituye un reto con respecto a la identificación e implicación desde las nuevas formas de construir la salud, entre las que podemos citar la alimentación y nutrición del ser humano en el siglo XXI.

Se convierte en necesidad imperiosa, practicar hábitos alimentarios que aporten una calidad de vida creciente para el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad, todos en armonía con el entorno.

Se observa con preocupación y ocupación que aumenta la cantidad de obesos a nivel internacional, de manera tal que se considera una epidemia global. Un estudio de esta epidemia de obesidad en el mundo, basada en datos de 106 países (88 % de la población mundial), estableció que, en el año 2005, 937 millones de personas padecían sobrepeso y 396 millones sufrían obesidad.1

Las proyecciones futuras de esta epidemia estiman que en el año 2030 las personas sobrepeso superarán las cifras de los 2000 millones y las personas obesas excederán los 1000 millones.1

Investigadores del tema afirman que las causas de esta creciente epidemia se deben a diferentes factores, como los: cambios en los hábitos alimentarios ancestrales debido al aumento de la ingestión de alimentos elaborados de gran densidad energética, ricos en grasas y dulces, asociados al incremento del sedentarismo.2,3 El índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia cintura son indicadores de adiposidad.3

El análisis de datos de casi 900 000 adultos de 57 estudios prospectivos de mortalidad nos alerta que:

El exceso definido de mortalidad por debajo del IMC de 22,5Kg/m2 estuvo asociado inversamente con la mortalidad general, debido a asociaciones inversamente fuertes con las enfermedades respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer del pulmón.4

Otros estudios constatan la asociación del IMC, sobrepeso y obesidad, con un riesgo aumentado de muerte por enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales y cánceres.6-11 Kyrgiou et al 12 encontraron que existe evidencia significativa sólida entre la obesidad, aumento del IMC, y 11 de los tumores malignos; lo que respalda la asociación positiva entre obesidad y cáncer (adenocarcinoma esofágico, mieloma múltiple, cáncer de cardias gástrico, colon, recto, vías biliares, páncreas, mama, endometrio, ovario y riñón.

En Cuba Chao Pereira et al13 y cols. reportaron que la mortalidad y el índice de masa corporal, en pacientes con insuficiencia cardiaca fue menor para los pacientes obesos con respecto a los pacientes bajo peso y normopeso; hecho reportado también como la paradoja de la obesidad por otros estudios.14-22

Debido a la repercusión que tiene la obesidad sobre la mortalidad se decidió hacer una investigación con el objetivo de evaluar si el IMC es un factor pronóstico para la mortalidad general en el Hospital Hermanos Ameijeiras.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio de casos y controles en el Hospital Cínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" durante el año 2010.

Para los controles los criterios de inclusión fueron haber egresado vivo o fallecido del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y como exclusión los accidentes o intentos suicidas, pacientes egresados fallecidos de las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios, pacientes que aparecen registrados como egresos fallecidos de Misceláneas, puesto que ingresaron en otro servicio que no es el que le correspondía por su diagnóstico principal al ingreso y pacientes que no tenían los datos de peso, talla y otros de interés para la investigación.

Muestra

Casos: quedó conformada por 100 pacientes que egresaron fallecidos del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y egresaron fallecidos en el año 2010 según los criterios antes mencionados.

Controles: quedó conformada por 200 pacientes que egresaron vivos del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el años 2010, según los criterios antes mencionados.

El tamaño muestral se decidió a partir del número de egresos fallecidos ocurridos en los servicios seleccionados durante el año 2010 que fue un total de 182 por lo que se decidió escoger, dos controles (egresos vivos), por cada caso (fallecido), para un total de 364 casos. Dentro de cada servicio se escogió por cada fallecido dos controles mediante un muestreo simple aleatorio (MSA.)

Para evitar una caída del tamaño de muestra cuando se seleccionaron los controles dentro de cada servicio y en caso de que la historia clínica no se pueda incluir en el estudio se seleccionó el número que le seguía de manera consecutiva en la lista original de egresos vivos.

De un total de 182 historias clínicas (HC) de pacientes egresados fallecidos, solo se pudo revisar 100, pues 51 de ellas no se encontraban en el archivo y 31 no tenían todos los datos necesarios por lo que la muestra final de fallecidos (casos) fue de 100.

Para tener una razón de dos controles por caso (200), de 364 historias clínicas de pacientes egresados vivos, se revisaron 264 historias clínicas, es decir un tamaño muestral mayor que el necesario por la posibilidad de no poder completar 200 HC con todos los datos necesarios, de ellas 50 no tenían todos los datos necesarios 50 y 14 no se encontraron en el archivo. Por lo que el total de HC con datos faltantes fue de 81 (peso, talla y otras variables necesarias para la investigación). La muestra final de fallecidos (casos) fue de 100 y de controles 200.

Las HC con datos completos se revisaron y obtuvieron los datos de la edad, estadía, el sexo, el estado al egreso, tipo de servicio clínico o quirúrgico, el diagnóstico principal al egreso según CIE-10 (23) y la frecuencia de agrupados en tumores malignos, enfermedades endocrino-metabólicas, del sistema nervioso, circulatorio, respiratorio, genitourinario, digestivo y otras, las enfermedades asociadas, el Índice de Masa Corporal (IMC) calculado como la razón entre el peso en kilogramos entre la talla en metros al cuadrado, con los valores obtenidos se construyó una escala para el estado nutricional (bajo peso <18,5 Kg/m2, normal 18,5 Kg/m 2 - 24,9 Kg/m2 así como preobeso y obeso 25,0 Kg/m2 - ≥ 40,0 Kg/m2), la gravedad medida con el índice gravedad para pacientes clínicos (IGHHAC) y quirúrgicos (IGHHAQ) (24-25) . A cada paciente se le calculó su índice de gravedad y posteriormente se clasificaron como de menor gravedad a los pacientes con valores del dicha escala menores o iguales que el 50 percentil de la distribución empírica, que en el caso de los servicios clínicos fue de 92 y en los quirúrgicos 7,8, el resto se agrupó como de mayor gravedad. Esta dicotomía se estableció para poder unir a todos los pacientes de manera uniforme, debido a que el rango de valores de cada índice es diferente.

La información obtenida se llevó a una base de datos mediante la aplicación Microsoft Excel 2007 y procesada con el programa SPSS versión 20.

Análisis estadístico

Se utilizaron medidas de resumen para variables cuantitativas, media y desviación (DE) están o mediana y rango intercuartílico (RI) según corresponda y en las cualitativas los porcentajes.

Se realizaron pruebas de comparación de medias con la t de Student y de proporciones con el estadígrafo Chi cuadrado (c2). En el caso de tablas de contingencia de 2×2 se utilizó el Chi cuadrado con corrección y cuando existió 25 % o más de frecuencias esperadas menores que 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Para evaluar la posible asociación entre el estado nutricional según el IMC y la mortalidad se estimó una función de Regresión Logística Multivariada dicotómica que modela la relación entre la probabilidad de morir (variable dependiente) y las variables independientes: edad, sexo, estado nutricional, diagnóstico principal al egreso, tipo de servicio, enfermedades asociadas y gravedad. En el caso del estado nutricional y el diagnóstico principal al egreso se considerarán como variable diseño o indicadora ("dummy").

El modelo se ajustó con todas las variables y según se identificarán aquellas variables cuyos coeficientes sean significativamente diferentes de 0 (p<0.05). Además, se estimaron los odds ratio (OR) puntuales y por intervalos para cada variable seleccionada, los que fueron interpretados. El ajuste del modelo se evaluó con la prueba estadística de Hosmer y Lemeshow.

 

RESULTADOS

Se realizó una comparación entre el grupo de HC revisadas e incluidas y las de datos faltantes, según algunas variables de las que se tenía información en los dos grupos, con el fin de poner en evidencia la representatividad de la muestra investigada. Solamente existieron diferencias significativas con respecto al tipo de servicio clínico (62,8 % vs 76,5 %) o quirúrgico (32,2 % vs 26,5 %). En cuanto al diagnóstico definitivo al egreso fue bastante homogénea la distribución solo hubo un mayor por ciento de pacientes (30,9 %) con enfermedades del sistema circulatorio en el grupo de HC incompletas y un 32,0 % en las HC completas con otros diagnósticos (tabla 1).

Se realizó una comparación entre los pacientes egresados vivos (controles) y fallecidos (100) según un conjunto de variables que supuestamente pudieran influir en la mortalidad. Se encontraron diferencias significativas según la edad (59,8 ±15,0 años vs 55,2 ±15,8 años, p=0,010) el IMC (24,3 ± 15,1 Kg/m2, p=0,011), el estado nutricional (11,0 % vs 4,5 %), la estadía (15,5 días vs 8,0 días, p<0,001), el tipo de diagnóstico pues predominaron los TM en los fallecidos (p=0,001) y la gravedad que fue mayor en dicho grupo (62,0 vs 44,5, p=0,006). (Tabla 2)

El análisis multivariado evidenció que las variables asociadas de manera independiente con la mortalidad, fueron el diagnóstico principal al egreso, el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad. El odds ratio (OR) ajustado para el diagnóstico de tumores malignos fue de 2,776, es decir el odds de fallecer es aproximadamente tres veces mayor en los pacientes que egresaron fallecidos con respecto a los vivos. Los OR ajustados para las categorías de normopeso, sobrepeso y obesos fueron menores que uno, es decir fueron protectores, lo que significa que el odds de fallecer es menor en esos grupos de pacientes, con respecto a los bajo peso que fue la categoría de referencia. El OR ajustado para la gravedad fue de 2,067, el odds para la mortalidad fue mayor en los pacientes de mayor gravedad en relación con los de menor
(Tabla 3).

 

DISCUSIÓN

Esta investigación se desarrolló en el Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", una institución de tercer nivel de atención donde acuden pacientes de todas las provincias de Cuba con enfermedades generalmente de alta complejidad.

Los resultados obtenidos coinciden con muchas investigaciones publicadas, por ejemplo, el estudio de Cereda et al. 26 en pacientes adultos hospitalizados provenientes, de 2183 hospitales de 51 naciones correspondientes a 4 continentes, coincide con este estudio al señalar al bajo peso como un factor de riego de muerte y el sobrepeso y la obesidad como condiciones protectoras

El estudio del IMC y de mortalidad en adultos mexicano-norteamericano del Instituto de Salud y Nutrición de los Estados Unidos constata que los individuos que permanecen estables como sobrepeso y obesos categoría I no tienen un significativo incremento del riesgo de muerte; comparado con aquellos con un IMC normal de por vida.27

Miura et al 28 en su estudio concluye que los valores del peso corporal más bajos fueron un factor de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes ancianos tratados, mientras que la mortalidad fue menor en los ancianos sobrepeso / obesidad grado I; y fue más elevada en los pacientes con obesidades grado II y III. Otro estudio refiere constatar que el IMC bajo peso (< de 18.5) está asociado con una gran mortalidad en pacientes occidentales y asiáticos.29

El mayor hallazgo de otro estudio demuestra que el IMC bajo está asociado significativamente con un incremento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes cardíacos y por mortalidad de todas las causas.30 En una publicación Janssen et al11 el IMC en el rango de sobrepeso no está asociado con un riesgo aumentado de mortalidad en la ancianidad y solo hay un riesgo modesto para los ancianos obesos.

Otro de los estudios señala que en relación al peso normal ambas obesidades 2 y 3 estuvieron asociadas con la mortalidad más alta significativamente para todas las causas. La obesidad grado 1 no estuvo asociada con la mortalidad elevada; sugiriendo que el exceso de mortalidad puede predominantemente ser debido por los niveles más altos del índice de masa corporal. El sobrepeso estuvo asociado con baja mortalidad significativamente para todas las causas. El uso de los grupos estándares del IMC pre determinados puede facilitar la comparación entre los estudios.31

Un estudio en Suiza (Witassek) sobre mortalidad en pacientes con infarto del miocardio mostró que la mortalidad más baja cruda hospitalaria en los pacientes con obesidad grado 1, puede ser parcialmente explicada por la menor edad, así como las tasas de enfermedades asociadas más bajas también. La mortalidad más alta se observó en pacientes bajo peso.32

El estudio realizado en pacientes diabéticos tipo 2, según Chang H-W, concluyó que encontraron un riesgo de mortalidad más bajo en pacientes sobrepeso y con obesidad ligera; pero no para la obesidad mórbida (grado 3). El sobrepeso tuvo la mortalidad más baja para ambos sexos, hombres y mujeres 33 Zaccardi en su estudio concuerda al reportar que el riesgo más bajo estuvo en los pacientes diabéticos tipo 2 sobrepeso de ambos sexos.34 Salinero reporta que el riesgo de mortalidad más elevado para todas causas ha sido encontrado solamente en pacientes con DM tipo 2 las en la categoría más baja del IMC.35 Logue J. confirma que el grupo de pacientes sobrepeso en los diabéticos tipo 2 tuvo la más baja mortalidad.36

El estudio de Tobías et al.37 opuestamente reporta no haber encontrado evidencia de baja mortalidad entre los pacientes con diabetes tipo 2 quienes estuvieron sobrepeso u obesos comparados con su contraparte de peso normal.

Shen et al38 concluye en su estudio que los pacientes con el IMC más elevado obtuvieron una supervivencia mejor, no obstante los pacientes con el IMC bajo o peso normal sufrieron inversa y significativamente riesgo de mortalidad por cáncer del pulmón. Hay una paradoja de la obesidad lo cual fue consistente con estudios previos38 Leung et al.39 reporta también que la obesidad estuvo asociada con baja mortalidad en pacientes con cáncer del pulmón.

Otro estudio40 informa que el sobrepeso, parece estar más favorecido que el obeso, normal o bajo peso para la supervivencia de los pacientes con cáncer del pulmón de células no pequeñas después de la completa resección quirúrgica.

Yamauchi et al.41 en ancianos hospitalizados por EPOC en Japón constatan que los sobrepeso y obesos tienen una mortalidad más baja que los bajo peso o de peso normal, lo cual sustenta la paradoja de la obesidad en ancianos con EPOC.

La publicación de Kim et al42 sobre la influencia del IMC en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal aguda concluye, que los de IMC más alto les beneficia la supervivencia en la lesión renal aguda, cuando se someten a terapia continua de sustitución renal; el meta-análisis en la insuficiencia renal crónica publicado por Rahimlu et al.43 indica que el IMC elevado tiene efectos protectores con respecto a todas las causas de mortalidad en pacientes con ambos tipos de diálisis peritoneal y hemodiálisis.

En Dinamarca Andersen et al.44 demuestra que la obesidad no solamente estuvo asociada con una reducida mortalidad con relación al peso normal de los pacientes con AVE sino comparado con el peso normal el riesgo de readmisión para el AVE recurrente fue también más bajo en los pacientes obesos.44

Los estudios prospectivos longitudinales4-5 que han investigado la relación del IMC y el riesgo de mortalidad, para el diagnóstico de diferentes enfermedades crónicas, difieren en cuanto al riesgo de mortalidad para el sobrepeso y la obesidad con relación a los resultados de este estudio y coinciden además con otras investigaciones ya señaladas sobre la mortalidad en los pacientes hospitalizados.

Se hace necesario señalar algunas limitaciones de esta investigación, la primera y más importante fue el número de historias clínicas que no se pudieron encontrar en los archivos, en el caso de los fallecidos la causa pudo haber sido que como esos casos se discuten, se hayan extraído las mismas y no fueron devueltas para archivar. La otra limitante fue la cantidad de historias clínicas que no tenían el dato de talla y peso, variables fundamentales para la investigación, así como otros datos necesarios sobre todo para el cálculo de los índices de gravedad de la enfermedad.

Se concluye que el diagnóstico principal al egreso, la gravedad de la enfermedad y el bajo peso los pacientes hospitalizados fueron predictores independientes para el riesgo de mortalidad, mientras que los que tenían un IMC en el rango de sobrepeso/obesidad, esta condición nutricional se caracterizó por ser un factor protector.

 

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Recibido: 14 de marzo de 2018.
Aprobado: 31 de marzo de 2018.

 

 

Dra. Beatriz Ruth Valdés Girona . Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
Correo electrónico: bvaldg@infomed.sld.cu