Evaluación del estado nutricional de pacientes críticos

Evaluation of the nutritional status in critically ill patients

MSc. David Orlando León Pérez, Dr. Yeinel Molina Ricardo, Dra. Ángela Rosa Gutiérrez Rojas, MSc. Hilev Larrondo Muguercia

Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la frecuencia de malnutrición en las salas de terapia es elevada y oscila entre 30-50 % de los ingresos. Para conocer este estado es necesario aplicar un conjunto de variables en el que se utilizan cuatro indicadores: dietéticos, antropométricos, bioquímicos e inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de monitoreo.

Objetivo: evaluar el estado nutricional de los pacientes críticos en las primeras 48 h de su recepción en la sala.
Métodos: se aplicaron las variables edad, sexo, estadía, estado al egreso, necesidad de ventilación mecánica, procedencia, circunferencia del brazo y la pantorrilla, albúmina, triglicéridos, colesterol, creatinina, conteo total de linfocitos. Para el análisis estadístico se obtuvieron valores absolutos y relativos expresados en porcentajes, media aritmética y desviación estándar de la media. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado (p= 5 %).
Resultados: la mortalidad de la muestra fue elevada y está relacionada con el tipo de pacientes que se reciben; un alto porcentaje de estos requirió el uso de ventilación artificial. Se encontró hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, y linfopenia en un grupo elevado de los pacientes, como variables bioquímicas, mientras que la variable antropométrica circunferencia de la pantorrilla, fue la más representativa para evaluar el estado nutricional del crítico. No se demostró asociación de las variables nutricionales con el estado al egreso.
Conclusiones: las variables de mayor utilidad para evaluar el estado nutricional en el crítico fueron la circunferencia de la pierna, la albúmina, la excreción de nitrógeno, el colesterol y el conteo total de linfocitos; no se encontró asociación de estas con el estado al egreso.

Palabras clave: estado nutricional, malnutrición del paciente crítico, indicadores bioquímicos, indicadores antropométricos.

ABSTRACT

Introduction: the frequency of malnutrition in Intensive Care Units is high and fluctuates between the 30-50 % of admissions. To know about this status it is necessary to apply a set of variables in which four indicators are used with diagnostic, prognostic and monitoring aims: dietetic, anthropometric, biochemical and immunological indicators.
Objective: to evaluate the nutritional status in critically ill patients during the 48 hours of admission to the ward.
Methods: the variables studied were: age, sex, hospital stay, discharge status, need of mechanical ventilation, origin, circumpherence of the arm and the calf, albumin, triglycerides, cholesterol and creatinine levels and total lymphocyte count. For statistical analysis, absolute and relative values were obtained which were expressed in percentages, arithmetic mean and mean standard deviation. The Chi-square test was applied (p = 5%).
Results: the mortality rate of the sample was high and was related to the type of patients who are admitted; a high percentage of them required the use of mechanical ventilation. Hypoalbuminemia, hypocholesterolemia and lymphopenia were found in a significant number of patients as biochemical variables, whereas the anthroprometric variable that referred to the circumpherence of the calf was the most representative for the evaluation of the critical nutritional status. No association was found among the nutritional variables and the discharge status of the patients.
Conclusions: the most useful variables for evaluating the nutritional status in the critically ill patient were the leg circumference, albumin levels, nitrogen excretion, cholesterol levels and total lymphocyte count. No association among them and discharge status of the patients was found.

Key words: nutritional status, malnutrition in the critically ill patient, biochemical indicators, anthropometric indicators.

INTRODUCCIÓN

La frecuencia de malnutrición en salas de terapia intensiva a nivel mundial, es elevada, y continúa siendo una causa frecuente del aumento de la morbilidad y la mortalidad, solo superada por la sepsis. La desnutrición afecta al 30-50 % de los pacientes hospitalizados en diferentes países, tanto por causa quirúrgica como médicas, aumentando a medida que se prolongan los días de hospitalización,^1,2 el número de complicaciones, la dificultad para la separación de la ventilación mecánica y el encarecimiento de los costos hospitalarios.³

La investigación cubana de malnutrición hospitalaria, aplicada según la Encuesta latinoamericana de nutrición hospitalaria (ELAN) durante el periodo 2000-2003, en 12 hospitales, detectó un 41,2 % de pacientes malnutridos, y el 11,1 % fueron considerados como gravemente desnutridos.⁴

En el hospital "Hermanos Ameijeiras", según dicha encuesta, aplicada entre 2000-2001, y replicada en 2011, la frecuencia de desnutrición intrahospitalaria fue de 35,9 % [IC 95 %: 31,340,6 %], el 13,4 % de ellos calificó como desnutrición energético nutrimental (DEN) grave, y la mayor frecuencia se observó en la sala de Terapia Intermedia que fue del 60,0 %.⁵

La repercusión de la malnutrición hospitalaria es conocida, entre ellas se encuentra: hipoalbuminemia, formación de edemas, cicatrización defectuosa de heridas, aumento en la incidencia de dehiscencia de suturas, retardo en la consolidación del callo de fractura, hipotonía intestinal, atrofia de vellosidades de la mucosa intestinal, malabsorción, alteración de la eritropoyesis, atrofia muscular, úlceras por decúbito, inmunodeficiencia y aumento en la incidencia de infecciones.⁶

Es imprescindible realizar una evaluación del estado nutricional al ingreso en salas de terapia o durante las primeras 48 h, que permita conocerlo, y que aporte suficientes datos sobre la evolución, pronóstico de la enfermedad y las medidas de intervención necesarias para un adecuado manejo nutricional.⁷

La evaluación nutricional se define como el conjunto de parámetros en el que se utilizan 4 indicadores: dietéticos, antropométricos, bioquímicos e inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de monitoreo.⁸

Para realizar esta evaluación se utilizan variables ajustadas a las condiciones específicas del crítico, o sea, pacientes encamados, en condiciones de extrema gravedad, con largas estadías, edematosos, mal nutridos al recibirse en las unidades de terapia, hipercatabólico, un gran porcentaje de pacientes sépticos, ventilados, en los que la mayoría de los casos los parámetros nutricionales son difíciles de cuantificar y/o su interpretación es ambigua.⁹

Los objetivos del estudio fueron evaluar el comportamiento de las variables nutricionales en las primeras 48 h del ingreso, describir el comportamiento de las variables nutricionales y mostrar la posible asociación de estas con el estado al egreso.

MÉTODOS

Estudio descriptivo de corte transversal, sala UCI-8B del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" (junio/2009-abril/ 2010), en 219 pacientes (68,9 % del total de pacientes ingresados). La evaluación nutricional fue realizada en las primeras 48 h de su estancia. Fueron excluidos aquellos pacientes en los que no se evaluó la totalidad de las variables, los que presentaban edemas y los que se había utilizado previamente albúmina exógena o nutrición parenteral (cuadro).

Las variables determinadas fueron: edad, sexo, estadía, procedencia (área clínica o quirúrgica), ventilación mecánica, estado al egreso, circunferencia media del brazo y de la pierna, excreción de nitrógeno urinario en orina de 24 h, albúmina, colesterol, creatinina, triacilglicéridos, conteo total de linfocitos. Para el análisis estadístico se obtuvieron valores absolutos y relativos expresados en porcentajes, media aritmética y desviación estándar de la media. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado (p = 5 %). Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión-11,5. Los resultados se muestran en forma de tablas.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran las principales características del estudio. No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo. La edad promedio fue de 57,5 años (DS: 37,54) y el porcentaje más elevado lo constituye el grupo representado por los mayores de 60 años con el 48,9 % de la muestra.¹⁰ El grupo con mayor estadía, fue el comprendido entre 4 a 15 días (59,8 %); el grueso de los pacientes procedía del área clínica (54,8 %). La mortalidad fue elevada, del 42 %, y se observa que el 62,55 % de los pacientes requirieron el uso de la ventilación mecánica asistida (VMA).

La tabla 2 muestra el comportamiento de las variables que evalúan el estado nutricional. El 89,5 % de los pacientes, tenían una CMB normal y en el resto se detectaron valores disminuidos, que sugieren algún tipo de desnutrición. Estos pacientes tenían una CMB promedio de 28,3 cm (DS: 19,2), considerada dentro de un rango normal, mientras que el 71, 2 % de los pacientes presentaban cifras normales de acuerdo a los puntos de corte utilizados para medir la circunferencia de la pantorrilla. El 63 % de pacientes presentó diversos grados de hipercatabolia, expresados a través de la excreción de nitrógeno en orina de 24 h, con una media de 7,0 g/L (DS: 15,1). La hipoalbuminemia se detectó en el 90,5 % de los pacientes, con una media de 25,25 g/l (DS: 16,1. Los niveles de triacilglicéridos estaban en rango normal en el 56,6 %, con una media de 1,69 mmol/l (DS: 4,19), según las cifras de referencia utilizadas en el trabajo. En relación con los niveles de colesterol, mostrados en la tabla, el 43,8 % presentaban cifras de colesterol en rangos de desnutrición, con una media de 2,9 mmol/l (DS: 5,13).

Las cifras promedio de creatinina fueron de 108,3 µmmol/l (DS 510,9), y el conteo total de linfocitos (CTL) estaba disminuido en el 75,3 %, probablemente secundario a desnutrición, para una media de 1521,6 linfocitos/mm³ (DS: 2581,2).

La tabla 3 muestra la probable asociación de las variables estudiadas con el estado al egreso. No se demostró asociación de la excreción de nitrógeno urinario con la mortalidad (p = 0,78), tampoco con las cifras de colesterol (p = 0,49). No se encontró asociación de la creatinina (p = 0,09), ni de los triglicéridos (p = 0,81), al igual que el conteo total de linfocitos (p = 0,24), con el estado al egreso.

Las alteraciones de la albúmina, sobre todo la hipoalbuminemia, no mostró asociación en este grupo, (p = 0,17), y con respecto a las variables antropométricas medidas, la circunferencia media del brazo y de la pantorrilla, no demostraron asociación con la mortalidad, con niveles de (p=0,13) y (p=0,09) respectivamente.

DISCUSIÓN

Como se observa en la tabla 2, la variable edad, observada en el estudio, se acerca a las tendencias actuales de la población en Cuba, con un aumento creciente de la longevidad.

La estadía mostrada se encuentra dentro del rango establecido para el tipo de terapia donde fue realizado el estudio, y la mayoría de los pacientes procedían del área clínica.

La mortalidad de la muestra fue elevada y se asoció con el tipo de pacientes que se reciben: pacientes oncológicos, con varias comorbilidades, edad avanzada, estados de malnutrición secundarios, inmunosupresión y sepsis adquirida previamente, similar a estudios conducidos por otros autores.^11,12

El uso de ventilación mecánica asistida (VMA) es algo distintivo en las UCI, esto se explica sobre todo por: pacientes con cirugía toraco-abdominal compleja que predispone a falla respiratoria aguda, dificultades en el destete precoz en sala de recuperación; en el caso de los pacientes neuroquirúrgicos, por el proceder empleado, con una cirugía prolongada y complicada, o que desarrollaron infección respiratoria o síndrome de distress respiratorio agudo.^13-15

En la tabla 2 se muestra que solo al 10,5 % de los pacientes se les detectaron cifras disminuidas de pérdida de masa muscular, compatibles con diversos grados de desnutrición, de acuerdo a la medición de la CMB, medida como uno de los parámetros antropométricos en este estudio. Esta variable ha sido propuesta como un indicador del estado de preservación del compartimiento muscular.¹⁶ Una CMB disminuida, se asocia fuertemente con una reducción del tamaño del compartimento muscular. La medición de esta es una técnica sencilla y directa, que permite conocer (en una primera aproximación) la integridad de la masa muscular esquelética. Bayona Becerra y otros,¹⁷ evaluaron 86 pacientes a los que se les midió la circunferencia del brazo y de la pantorrilla. En los pacientes mayores de 65 años, se encontró una correlación significativa, entre las medidas de la circunferencia del brazo y de la pantorrilla (p < 0,0001), estudio que difiere de la presente investigación. En la misma tabla se muestra la distribución de pacientes en los que se midió la circunferencia de la pantorrilla relacionada con el estado nutricional, de acuerdo a este parémetro, un 28,8 % estaba desnutrido, y el 71,2 % estaba en rango normal, con una media de 32,62 cm (DS: 14,02). Esta medición es más efectiva que la anterior, ya que es una medida antropométrica directa,^17,18 que guarda relación con la masa libre de grasa, y permite evaluar con mayor fidelidad el estado nutricional de los pacientes en salas de terapia intensiva.

Diferentes autores como Barrera¹⁸ y Martínez Hernández¹⁹ han encontrado una correlación significativa, en sus respectivas investigaciones (p < 0,001), de la circunferencia de la pantorrilla, con el estado de desnutrición y su asociación con mayor estadía, costos hospitalarios y mortalidad. En esta investigación, y de acuerdo con los puntos de corte utilizados mundialmente, se observó una correlación con el estado de desnutrición de los pacientes, ya que es una determinación fácil de realizar, que requiere pocos recursos y que es recomendable su uso, con mejores resultados, y mayor fiabilidad que la utilizada al medir la circunferencia media del brazo.

La determinación del nitrógeno ureico puede ser tan útil como la calorimetría indirecta, en la estimación de las necesidades energéticas y nutrimentales del sujeto hospitalizado, y también permite valorar la magnitud de la respuesta metabólica a la agresión y a la terapia nutricional. El porcentaje tan elevado de pacientes con hipercatabolia de esta muestra, se relaciona con un nivel de desnutrición proteica previa a su ingreso, asociado a las enfermedades que dieron origen a su recepción en terapia, un porcentaje elevado de origen tumoral, cirugías complejas, y complicaciones infecciosas que explicaría el alto grado de desnutrición constatado, según las cifras del nitrógeno (N₂₎, y su posterior evolución.^20,21

La albúmina es el indicador de elección en la evaluación de la integridad y la funcionalidad del compartimiento visceral, una albúmina disminuida, en un individuo con una historia de ingresos dietéticos subóptimos, es suficiente para establecer el diagnóstico de desnutrición, además, es un predictor importante del riesgo en el paciente de complicarse después de conducido el plan terapéutico, y un riesgo mayor de fallecer.²² La utilidad diagnóstica de la misma dependerá, en gran medida, de la fase clínica en que se encuentre el paciente al momento del diagnóstico nutricional. La medición de las concentraciones séricas de las proteínas secretoras hepáticas, permite evaluar el estado de la integridad y funcionalidad del compartimiento visceral.

Vincent L y otros,²³ realizaron un estudio observacional con 3 147 pacientes, y determinaron que la albúmina es un predictor de riesgo independiente, y observaron que cuando era administrada artificialmente, se asociaba con una disminución de la supervivencia en pacientes críticos (Estudio SOAP).

Para el autor, la medición de la albúmina, de forma rutinaria, como método para evaluar el estado nutricional es importante, aunque no debe ser el único elemento. En el caso específico del paciente crítico, hay muchos factores que influyen sobre la disminución de las cifras, que dificultan su interpretación ya que no son de origen nutricional, entre estos tenemos: pérdida rápida en las operaciones, grandes quemaduras, trastornos gastrointestinales que reducen los niveles plasmáticos por aumento de las pérdidas, entre otros, y que no necesariamente implican una reducción de la masa proteica que implique malnutrición.²⁴

El paciente crítico presenta una condición de hipercatabolia e hipermetabolismo, observándose alteraciones importantes del metabolismo lipídico. El incremento en la degradación de los lípidos (lipolisis), es el principal elemento en lo que respecta a este metabolismo, cuyas consecuencias son el aumento de los ácidos grasos libres y del glicerol circulante, con el objetivo de intervenir en el ciclo de la neoglucogénesis y aumentar la disponibilidad calórica, ya disminuida. La oxidación de las grasas está disminuida, en menor medida que la lipolisis, lo que disminuye el aclaramiento plasmático de los triacilglicéridos, esta característica es típica de los casos críticos: niveles de colesterol y HDL bajos e hipertrigliceridemia.²⁵

Papadópulos CA y otros,²⁵ realizaron un estudio a 24 pacientes ingresados en sala de terapia intensiva, con quemaduras graves, y determinaron un perfil lipídico al ingreso en el que encontraron un valor promedio de los triglicéridos de 124,7 (DS ± 67) en el grupo de los que murieron y de 195,2 (DS± 77) en el de los sobrevivientes, alcanzando una diferencia significativa (p = 0,02) que no se observó en la presente investigación, donde no se detectó diferencia significativa.

Es posible la medición de los niveles séricos de colesterol como una variable más del estado nutricional, al encontrar estrés metabólico, condición frecuente en el paciente crítico, que se comporta como una proteína visceral de vida media corta al igual que la prealbúmina, proteína ligada al retinol o transferrina.²⁶ La aparición de bajos niveles de colesterol se ha observado, además, en pacientes con insuficiencia hepática, renal, en el síndrome de malabsorción intestinal, en los estados de desnutrición y se ha relaciona con un aumento significativo de la morbimortalidad.²⁷

Es interesante conocer la variabilidad de situaciones en las que están involucradas las cifras bajas de colesterol: predictor de morbilidad y mortalidad, asociación con la proteína C en la sepsis severa, en la desnutrición e incluso, según un estudio mejicano, como marcador temprano de riesgo suicida. Son más conocidas, por el contrario la relación entre los niveles elevados de colesterol en la formación de la placa de ateroma y ser un factor de riesgo en la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, a los cuales se le ha concedido mayor importancia.^28-30

La creatinina procede fundamentalmente del músculo y se excreta a través de la orina, a un ritmo relativamente constante, en presencia de una función renal estable. Con estados de salud adecuados, la producción, la excreción urinaria, y la concentración plasmática son estables, sin embargo se alteran en el paciente desnutrido e hipercatabólico, en estados de deshidratación, con el aumento de la edad y en condiciones de nefropatías.³¹ La determinación de la creatinina en el momento del ingreso es una de las variables importantes en la estratificación pronóstica inicial de los pacientes.³²

Se considera la utilización de la creatinina plasmática, como un elemento más en la evaluación nutricional, aunque su interpretación está sujeta a factores ajenos al estado nutricional, una creatinina disminuida, orienta hacia un estado de desnutrición, sin embargo, una creatinina elevada, no excluye la desnutrición ya que puede estar alterada por otras condiciones ajenas al estado nutricional.

La respuesta inmune y el estado nutricional del paciente son entidades inseparables, un paciente desnutrido se encuentra en riesgo incrementado de sepsis, debido a la depresión del sistema inmune que acompaña a la desnutrición, de igual manera, un paciente séptico está en riesgo de desnutrirse, debido a la cascada de eventos metabólicos desencadenada por la sepsis, como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y la disfunción múltiple orgánica (DMO).³³

El conteo total de linfocitos es un indicador inespecífico del estado de inmunocompetencia del ser humano, y mide la capacidad del organismo de movilizar células inmunoactivas para enfrentar la sepsis y la agresión. Un conteo total de linfocitos menor de 2 000 células/mm³, puede alertar al examinador sobre el riesgo incrementado del paciente para contraer una sepsis, ya que la malnutrición altera la inmunocompetencia y se produce un número elevado de sepsis, con un alta morbimortalidad, es la causa más común de inmunodeficiencia adquirida secundaria a la desnutrición.^34,35

A pesar de que el conteo total de linfocitos, es un indicador del estado nutricional fácil de realizar y de interpretar, poco costoso y que correlaciona el estado nutricional con los niveles de linfocitos, en muchos hospitales este cálculo no se realiza rutinariamente, aunque el hemograma, el leucograma y el conteo diferencial son indicados rutinariamente, pero al parecer existe un desconocimiento sobre la importancia de este estudio que ayuda a evaluar el estado nutricional.

Como se observa en la tabla 3, ninguna variable nutricional, mostró algún nivel de asociación con el estado al egreso.

En relación con los estados de hipercatabolia, evaluados mediante la excreción de nitrógeno urinaria, Hernández Pedroso W,³⁶ encontró cifras elevadas en pacientes politraumatizados, sobre todo en los fallecidos, estudio que difiere de este. A pesar de no demostrarse la asociación de esta variable con la mortalidad, la observación clínica, apoya el hecho de que los pacientes con Hipercatabolia grave (> 15 g/L), tienen una evolución desfavorable.

La quinta parte de la muestra tenía cifras disminuidas de colesterol. En un trabajo publicado por López Martínez y otros,³⁷ en pacientes sépticos se encontró asociación entre la hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, elevación de la Proteína C reactiva y aumento del consumo de O_2, por lo que los autores sugieren que la hipocolesterolemia puede considerarse como un marcador de respuesta inflamatoria sistémica e indirectamente de morbi-mortalidad.

Diferentes autores, como O´Dalya BJ,³⁵ Gui y otros³⁸ han demostrado la asociación de la hipocolesterolemia, sola, o asociada a hipoalbuminemia con una elevación de la morbimortalidad, aunque no coincidió con este trabajo, sería recomendable aumentar la muestra.

La excreción de creatinina puede ser falseada en las UCI, por diferentes motivos, sin embargo, cuando está disminuida es expresión de pérdida de masa muscular y de hipercatabolia.

No se detectó asociación del conteo total de linfocitos con el estado al egreso, aunque es conocido el efecto que produce la malnutrición con el deterioro de la inmunidad secundaria a la misma.^34,35

La hipoalbuminemia se relaciona con un peor pronóstico cuando se ha detectado; la evidencia clínica y observacional ha demostrado que esta se asocia con un aumento de la mortalidad y de las complicaciones. Este trabajo difiere del realizado por otros autores como Hernández G y otros,³⁹ O´Dalya BJ,³⁵ Hernández Pedroso W,³⁶ que han encontrado la asociación de malnutrición e hipoalbuminemia con el aumento de la morbimortalidad.

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto la medición de la circunferencia de la pantorrilla como un indicador confiable en los adultos hospitalizados, al igual que la medición de la CMB, pues se encontró correlación significativa de esta con la CMB (p < 0,0001), el índice de masa corporal (p < 0,001) y la masa libre de grasa (< 0,0001) con la desnutrición, aunque en este trabajo no fue demostrada la asociación propuesta.⁴⁰

En la literatura revisada, no se demostró el indicador "ideal" para evaluar el estado nutricional del paciente crítico; no es recomendable la aplicación de una variable aislada, sino, en conjunto, además de la evidencia que aporta un correcto interrogatorio, el examen físico exhaustivo y la capacidad del facultativo, para interpretar e integrar todos estos elementos.

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David Orlando León Pérez. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana. La Habana, Cuba. Correo electrónico: davidlp@infomed.sld.cu