Patrones imagenológicos en pacientes con neurosida

Imaging patterns in patients with Neuro-AIDS

Dra. Aisa Peña Casanovas, Dr. Diego Fernando Rodríguez Rodríguez, Dra. María del Carmen Aguilar Callejas, Dr. Jesús Pérez Nellar, Dr. Orlando Valls Pérez

Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: se realizó un estudio descriptivo para caracterizar los patrones de lesiones encefálicas encontradas en los pacientes con VIH/SIDA, durante el período 2008-2011.
Métodos: la muestra estuvo conformada por 53 pacientes. Se emplearon variables sociodemográficas, clínicas, anatómicas e imagenológicas para caracterizar, comparar y agrupar las lesiones, según patrones de presentación y emitir una impresión diagnóstica imagenológica. La información fue procesada mediante el paquete estadístico SPSS, versión básica, usando distribuciones de frecuencia y tablas de contingencia para correlacionar los diagnósticos clínicos e imagenológicos con el de certeza.
Resultados: el patrón imagenológico más frecuente fue el de masa focal con realce al contraste (71,70 %), seguido del compromiso difuso de la sustancia blanca (11,32 %). Se encontró gran correlación entre los patrones imagenológicos de Sibtain y otros y el diagnóstico de certeza (coeficiente de contingencia: 0,935).
Conclusiones: el diagnóstico mediante el uso de patrones imagenológicos es altamente fiel en las afecciones neurológicas centrales de pacientes con VIH/SIDA.

Palabras clave: patrón imagenológico, afección neurológica central, neurosida, VIH/SIDA.

ABSTRACT

Introduction: a descriptive study was conducted to characterize the patterns of encephalic lesions found in patients with HIV/AIDS during the period 2008-2011.
Methods: the sample was composed of 53 patients. Sociodemographic, clinical, anatomical and imaging variables were used to characterize, compare and group the lesions according to presentation patterns and to issue an imaging diagnostic impression. The information was processed by a statistical method using SPSS, basic version, also using frequency distributions and contingency tables to correlate clinical and imaging diagnosis with the diagnosis of certainty.
Results: the most frequent imaging pattern was the focal mass with contrast enhancement (71.70 %), followed by diffuse compromise of the white matter (11.32 %). A significant correlation was found between the Sibtain imaging patterns and others and the diagnosis of certainty (contingency coefficient: 0.935).
Conclusions: the diagnosis made with the use of imaging patterns is highly reliable in central neurological affections in patients with HIV/AIDS.

Key words: imaging pattern, central neurological affection, Neuro- AIDS, HIV/AIDS.

INTRODUCCIÓN

Los individuos con infección por el VIH, pueden experimentar diversas alteraciones neurológicas por las infecciones oportunistas, neoplasias o por los efectos directos del VIH y sus productos. Las complicaciones neurológicas pueden ser la manifestación inicial del VIH/SIDA hasta en 60 % de los casos y están presentes en 90 % de las necropsias.^1-3

Hay una considerable superposición de los hallazgos imagenológicos en los diversos subtipos de esta enfermedad, por lo tanto, es fundamental un enfoque sistemático para la interpretación, con vistas a simplificar el proceso de análisis radiológico. Los hallazgos imagenológicos se pueden agrupar en 7 grandes categorías, estableciéndose 7 patrones según el hallazgo predominante: compromiso difuso de la sustancia blanca, compromiso focal de la sustancia blanca, masa focal con realce al contraste, masa focal sin realce al contraste, lesión focal con realce al contraste con efecto de masa nulo o escaso, meningitis y ventriculitis.⁴

Este trabajo pretende definir los patrones imagenológicos de pacientes VIH/SIDA remitidos al hospital "Hermanos Ameijeiras" (HHA) para realizar estudios de neuroimagen, provenientes del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), con vistas a estimar la utilidad y las particularidades de este enfoque en nuestro medio.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de carácter descriptivo, ambiespectivo, con el objetivo de caracterizar los patrones de lesiones de neuroimagen encontradas en los pacientes VIH/SIDA. La investigación fue realizada en el período comprendido entre febrero de 2008 y febrero de 2011, el universo estuvo constituido por 143 pacientes de los cuales 53 conformaron la muestra.

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes VIH/SIDA con confirmación diagnóstica de la infección, sin antecedentes de enfermedad neurológica previa, de 15 años o más, pacientes fallecidos que tuviesen, por lo menos, un estudio imagenológico y necropsia realizada y pacientes vivos con estudios de tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnético por imagen (RMI), y confirmación diagnóstica por biopsia o prueba terapéutica.

La información tuvo varias fuentes primarias que incluyeron el registro de pacientes con estudios imagenológicos del servicio de Imagenología del IPK, las historias clínicas de los pacientes identificados, las solicitudes y los informes de TAC y RMI, los protocolos de necropsia y la base de datos cubana de sida Sidatrat.

El registro primario lo constituyó un cuestionario elaborado y adecuado por los autores.

En la recolección de los datos se utilizaron diferentes metodologías en dependencia de la fecha en la que se realizó el estudio. Para los pacientes evaluados a partir de febrero del 2010 (prospectivos), se revisaron los datos clínicos enviados por el médico de asistencia en la orden para realizar la TAC.

A todos, con independencia del resultado de la TAC simple e intravenosa, se les realizó RMI. Las TAC se realizaron simples y con contraste en fases arterial, venosa y tardía en un equipo Somaton Emotion Duo de Siemens y las RMI en un equipo Panorama 2.3T de Philips. Para completar los datos clínicos, evaluar la evolución y el diagnóstico al egreso se revisó la historia clínica.

Para los pacientes evaluados previamente a febrero de 2010 (retrospectivos), se revisaron las historias clínicas para la obtención de los datos clínicos, de laboratorio y el diagnóstico al egreso, se revisaron los informes imagenológicos y las imágenes almacenadas en los discos. Para los pacientes fallecidos se revisaron además los protocolos de necropsia y las fotografías clínicas correspondientes.

Se utilizó como criterio de verdad diagnóstica para los pacientes vivos, el diagnóstico final al egreso hospitalario y para los fallecidos el emitido por el patólogo como conclusión anatomopatológica de la necropsia.

Los criterios diagnósticos de interés usados en la investigación son:

- Diagnóstico de infección por VIH: ELISA y Western Blot positivo para VIH.⁵
- Diagnóstico de SIDA: clasificación C según los criterios del Centro para el control de enfermedades de los Estados Unidos de América (desde ahora CDC) de 1993.⁶
- Patrones de neuroimagen: se utilizaron los patrones imagenológicos reportados por Sibtain y otros.⁴
- Diagnóstico de neurotoxoplasmosis: manifestaciones clínicas e imagenológicas sugestivas. Prueba terapéutica positiva o anatomía patológica.^7-9
- Diagnóstico de linfoma: clínica e imagenología sugestiva.
- Infiltración linfomatosa del SNC: biopsia de ganglio periférico y respuesta al tratamiento específico con desaparición de la clínica y las lesiones.¹⁰
- Linfoma primario del SNC: anatomía patológica.
- Diagnóstico de encefalopatía por VIH: clínica e imagenología sugestiva, prueba terapéutica con HAART o anatomía patológica.^11,12

Los datos obtenidos de la encuesta se resumieron a través de medidas de estadística descriptiva en dependencia del tipo de variable.

El estudio fue respetuoso de la ética médica, cumpliendo con el consentimiento informado y el anonimato para cada una de las pruebas realizadas.

RESULTADOS

Del total de los 143 pacientes VIH/SIDA enviados para estudios imagenológicos, el grupo estudio quedó conformado por 53 pacientes (tabla 1) que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales hubo 19 fallecidos (35,84 %) y 34 pacientes vivos. Se indica además en la tabla la distribución de estos según la sintomatología al inicio del estudio.

En la tabla 2 se muestra la distribución de los pacientes según el patrón imagenológico identificado. El más frecuente fue el de masa focal con realce al contraste (71,70 %), seguido del compromiso difuso de la sustancia blanca (11,32 %). Destacaron también con igual frecuencia, el de masa focal sin realce al contraste y el de la lesión focal con realce al contraste y efecto de masa nulo o escaso con un 3,77 %.

Dos pacientes no se incluyeron dentro de los patrones debido a que las imágenes eran sugestivas de una entidad no relacionada directamente con el VIH/SIDA y a que uno de ellos presentó imágenes aparentemente normales.

En la tabla 3 se muestra la distribución de pacientes según impresión diagnóstica por patrones imagenológicos. El diagnóstico imagenológico que con mayor frecuencia se realizó, fue el de neurotoxoplasmosis (NTX) con 58,49 %, seguido del de encefalopatía por VIH con 13,21 % y del linfoma con 11,32 %; la evaluación se realizó sin conocimiento previo del diagnóstico de certeza.

En la tabla 4 se correlaciona el diagnóstico final con la impresión diagnóstica clínica, encontrándose, asociación significativa entre estas dos variables con un coeficiente de contingencia de 0,84. Se destacan los diagnósticos en los que la clínica coincidió con el diagnóstico de certeza; nótese que la clínica fue muy coincidente en dos entidades, la NTX y el linfoma.

En la tabla 5 se correlacionan al diagnóstico logrado mediante el uso de los patrones imagenológicos de Sibtain y otros,⁴ con el diagnóstico de certeza. El coeficiente de contingencia fue de 0,935.

DISCUSIÓN

En el presente estudio no se demostró asociación de la sintomatología con ningún diagnóstico específico, ya que los síntomas dependen, en gran medida, de la localización de la lesión y suelen presentar superposición respecto a la etiología, concordando con lo descrito por García y otros,¹ Masgala y otros¹³ y Castaño y otros.¹⁴

Las manifestaciones neurológicas pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad, según lo informado por otros autores^15-17 y en estrecha relación con el estado inmunológico del paciente.¹⁸

El predominio del patrón de masa focal con realce al contraste, se debe a la mayor incidencia de neurotoxoplasmosis (NTX) que, junto con el linfoma, son incluidos en este patrón. Al realizar el análisis correspondiente, cada uno de los patrones es capaz de identificar a una serie de entidades, algunas de las cuales pueden tener más de un patrón para sus diferentes formas de presentación.

El diagnóstico imagenológico coincidió con el clínico en identificar con mayor frecuencia a la NTX, no así con la encefalopatía por VIH, que para el diagnóstico clínico no se valoró y que para el imagenológico ocupó el segundo lugar. El linfoma estuvo dentro de las 3 tres primeras posibilidades, la segunda causa en frecuencia para el diagnóstico clínico y la tercera para el imagenológico.

En relación con lo que refleja la tabla 4, para la NTX la fidelidad diagnóstica fue de 71,4 %; los errores correspondieron a 5 pacientes, 2 con diagnóstico clínico de linfoma, 2 con criptococosis y 1 con meningoencefalitis herpética.

Respecto al linfoma se encontró fidelidad en 50 % de los casos y los errores coincidieron con la NTX y la EPVIH con dos casos cada uno.

Los errores en el diagnóstico, basado en la clínica, deben estar en relación con la superposición de la sintomatología y los complementarios disponibles.^19,20

Lo expuesto en la tabla 5 demuestra una gran certeza del método imagenológico, el cual logró determinar con exactitud de 100 %, el diagnóstico de entidades como la encefalopatía por VIH (EPVIH), la encefalitis por citomegalovirus (EPCMV), el linfoma, el infarto cerebral y un glioma de bajo grado que se catalogó como otro diagnóstico. Se obtuvo una certeza de 93,5 % para la NTX; el porcentaje restante fue producto de la concomitancia de más de una afección en 2 pacientes. Asimismo, para la meningoencefalitis herpética, la certeza fue de 33,33 %. Las causas de error se debieron a un caso de tuberculosis cerebral y a uno de criptococosis meníngea, ambas con presentaciones poco evidentes en las técnicas de imagen empleadas.

Se demuestra el beneficio del uso de los patrones en el diagnóstico de estas entidades, aunque no se pudo comparar con otra bibliografía, pues no existe un estudio similar en las bases de datos a las que se tiene acceso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. García J, Pinero A, Escalsa I. Complicaciones neurológicas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Neurología. 2007;22(5):312-519.

2. González O, Coello S, Rodríguez S. Caracterización de la infección VIH-Sida. Estudio de 5 años. Policlínico Antonio Maceo. Ciudad de La Habana. Ilustrados.com [home page en internet] [consultado 28 Jun 2011]. Disponible en: http://www.ilustrados.com

3. Garrido E, García R. Sida estudios epidemiológicos. Ilustrados.com [home page en internet]. [consultado 29 Jun 2011]. Disponible en: http://ilustrados.com

4. Sibtain NA, Chinn R. Imaging of the central nervous system in HIV infection. Imaging. 2002;14:48-59.

5. Miró J, Sued O, Plana Mt, Pumarola T, Gallart T. Avances en el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por el VIH-1. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:643-59.

6. CDC. 1993 revised classification system for HIV infection and surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR. 1992;41(17):1-17.

7. Mantilla J, Cárdenas N. Hallazgos neuropatológicos de la infección por VIH-SIDA: estudio de auptosias en el hospital universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia. Colomb Med. 2009;40(4).

8. Barreiro L. Utilidad de la TAC y la RMI en el diagnóstico de la neurotoxoplasmosis en pacientes VIH/sida [tesis]. La Habana: Hospital Hermanos Ameijeiras; 2007.

9. Koller K. Neoplasias del sistema nerviosos central y masas de apariencia tumoral. En: Brant W, Helms C. Fundamentos de radiología diagnóstica. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkis; 2008. p. 122-55.

10. Jaffe E, Campo E, Lee N, Swerdlow S, Pileri S. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue 4ta. ed. International Agency for Research on Cancer; 2008; p. 340-2.

11. Arazoza H, Joanes J, Lounes R, Legeai C, Clémençon S, Pérez J, et al. The HIV/AIDS epidemic in Cuba: description and tentative explanation of its low HIV prevalence. BMC Infect Dis. 2007;7:130.

12. Oropesa G, Sánchez V, Berdasquera D, Gala A, Pérez J, Lantero M. Debut clínico de sida en Cuba. Rev Cubana Med Trop. 2007;59(2).

13. Masgala A, Nikolopoulos G, Tsantes A, Paraskeva D. Epidemiology of aids defining conditions in Greece. Cent Eur J Public Health. 2004;12:201-6.

14. Castaño J, Sánchez G, Franco D, González M, Giraldo A. Determinación de las características clínico epidemiológicas de la neuroinfección en pacientes con diagnóstico de VIH/sida en el departamento de Quindio. Rev Infect Col. 2007;11:4.

15. Sotolongo P. Sida y sistema Nervioso. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. p. 1-11.

16. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades infecciosas. Vol.1. España: Editorial Elsevier; 2006. p. 1570-1616.

17. Sánchez C. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y alteraciones neurológicas. Med Clin. 1992;98:53-4.

18. García J, Pinedo A, Escalza I. Complicaciones neurológicas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Neurología. 2007;22(5):312-9.

19. Rodríguez E, Barberan P. Predicción de infecciones oportunistas en pacientes VIH/sida mediante conteo de células CD4+ [homepage en internet] [consulta 28 Jun 2011]. Disponible en: http://www.aidscongress.net/Modules/ WebC_Docs/GetDocument.aspx? DocumentId=77

20. Ferreira Moreno V, Martí Coruña M, Rufín Arregoitía A, González Hernández G. Neuroimagen en el SIDA. Rev méd electrón [seriada en línea]. 2007 [consulta 30 Jun 2011];29(2). Disponible en: http://www.cpimtz.sld.cu/revista%20medica/año%202007 /vols2%202007/tema19.htm

Recibido:
Aprobado:

Dra. Aisa Peña Casanovas. Hospital Clinico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González. Centro Habana. La Habana, Cuba. CP 10 300. Correo electrónico: aisa.pena@infomed.sld.cu