Tratamiento combinado de facoemulsificación y queratomileusis epitelial con láser en la corrección de las altas ametropías

Ester Novoa Sánchez; Runze Zhao; Dayamí Pérez Gómez; Isabel Mora Díaz; Francisco García González; Ny de la Torre

Original

Tratamiento combinado de facoemulsificación y queratomileusis epitelial con láser en la corrección de las altas ametropías

Combined Treatment with Phacoemulsification and Epithelial Keratomileusis for the Correction of High Ametropia

Ester Novoa Sánchez¹
Runze Zhao¹
Dayamí Pérez Gómez¹
Isabel Mora Díaz¹
Francisco García González¹
Ny de la Torre¹

¹Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: Las alteraciones de la visión han constituido una de las principales preocupaciones del hombre. Entre las más frecuentes se encuentran los trastornos de la refracción, su frecuencia se estima en 30 % de la población general. La cirugía refractiva comprende los procedimientos quirúrgicos que modifican la refracción ocular en sus distintas ametropías. Las técnicas de facoemulsificación y queratomileusis epitelial con láser (LASEK) en la corrección de las altas ametropías se potencian en un tratamiento combinado, y la agudeza visual corregida y sin corrección final resulta superior a la obtenida después de cada procedimiento por separado.
Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento combinado de facoemulsificación y LASEK en la corrección de las altas ametropías.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en dos etapas, lo que abarcó, en una primera etapa, 11 ojos de 7 pacientes operados de altas ametropías, con facoemulsificación, y LASEK en una segunda. Se analizaron variables demográficas, agudeza visual con y sin corrección, equivalente esférico, paquimetría, microscopia especular endotelial y complicaciones en ambas etapas.
Resultados: La agudeza visual sin y con corrección, así como el equivalente esférico, mejoraron en ambas etapas del tratamiento combinado de facoemulsificación y LASEK. No hubo complicaciones intraoperatorias. Las complicaciones posoperatorias fueron leves y sin repercusión en la agudeza visual.
Conclusiones: La técnica combinada de facoemulsificación con implante de lente intraocular y LASEK es una alternativa adecuada para mejorar la calidad visual y de vida de los pacientes que no pueden ser tratados con otras técnicas quirúrgicas.

Palabras clave: Facoemulsificación; LASEK; agudeza visual; complicaciones; ametropías.

ABSTRACT

Introduction: Visual alterations have been one of the main concerns of mankind. Among the most frequent are refraction disorders, whose frequency is estimated in 30% of the general population. Refractive surgery includes the surgical procedures that modify ocular refraction in different types of ametropia. The techniques of phacoemulsification and epithelial keratomileusis with laser (LASEK) in the correction of high ametropia types are enhanced in a combined treatment, while corrected visual acuity without final correction is higher than that one obtained after each procedure separately.
Objective: To evaluate the results of the combined treatment with phacoemulsification and LASEK in the correction of high ametropia.
Methods: A descriptive, prospective and longitudinal study was carried out in two stages, which included, in a first stage, 11 eyes of 7 patients operated on with high ametropia, with phacoemulsification, and LASEK in a second stage. In both stages, we analyzed demographic variables, visual acuity with and without correction, spherical equivalent, pachymetry, specular endothelial microscopy and complications.
Results: Visual acuity without and with correction, as well as the spherical equivalent, improved in both stages of the combined treatment of phacoemulsification and LASEK. There were no intraoperative complications. The postoperative complications were mild and without repercussion in visual acuity.
Conclusions: The combined technique of phacoemulsification with intraocular lens implant and LASEK is an adequate alternative to improve the visual and life quality of patients who cannot be treated with other surgical techniques.

Keywords: Phacoemulsification; LASEK; visual acuity; complications; ametropia.

Recibido: 09/09/2018
Aceptado: 22/10/2018

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones de la visión han constituido una de las principales preocupaciones del hombre; entre las más frecuentes se encuentran los trastornos de la refracción, y se estima su frecuencia en un 30 % de la población general, lo que induce la búsqueda constante de posibles tratamientos para su corrección.^(1,2,3,4)

La cirugía refractiva comprende los procedimientos quirúrgicos que modifican la refracción ocular en sus distintas ametropías, lo que consigue mejorar la agudeza visual no corregida y disminuye la dependencia de los anteojos o los lentes de contacto;⁽⁵⁾ se divide en dos grandes grupos: la cirugía queratorrefractiva y la cirugía refractiva intraocular.^(4,6,7,8)

La cirugía refractiva corneal se ha utilizado para corregir un amplio rango de defectos de la refracción, ha demostrado ser efectiva y segura en la mayor parte de los casos.^(9,10) A pesar del uso de tratamientos altamente optimizados e individualizados, existen aún cuestiones relacionadas con la cicatrización y con las propiedades biomecánicas de la córnea, que influirán sobre la precisión y la estabilidad de los resultados.⁽⁹⁾ Debido a estas preocupaciones, la selección del paciente para esta técnica ha variado, por esto en los defectos refractivos altos se valora la cirugía intraocular como solución adecuada para su corrección.^(9,10)

La cirugía refractiva intraocular incluye la cirugía del cristalino transparente con implante de lente intraocular (pseudofaquia) y el implante de lentes intraoculares fáquicas en cámara anterior o posterior, que proporcionan buenos resultados refractivos para altas ametropías.^(8-11)

En 1995, Roberto Zaldívar y otros, idearon una técnica refractiva correctora para altas miopías que denominaron bioptics o biópticosy consistía en una cirugía combinada con implante de lente intraocular fáquica de cámara posterior y en segunda instancia, al mes del pos-operatorio, la corrección del defecto refractivo residual mediante LASIK.^(12,13) De ella derivaron otras técnicas, la más conocida es de José Luís Güell y otros, en 1998, que a diferencia del bioptics, realizaba un flap corneal antes de implantar una lente intraocular en cámara anterior, y en un segundo tiempo ablacionaba el lecho estromal, previo levantamiento de dicho flap, y para evitar el posible contacto entre el lente y el endotelio corneal en el proceso de succión en la cirugía LASIK.⁽¹³⁾

Actualmente por extensión a toda técnica combinada, en la que se realicen dos procedimientos refractivos: intraocular y cirugía corneal, se le llama cirugía de bioptics o biópticos, cirugía ajustable o cirugía combinada refractiva. Con esta técnica es posible corregir defectos refractivos altos en un primer tiempo, seguido de ajuste secundario, no sólo del defecto cilíndrico, sino también de pequeños errores esféricos residuales con buena calidad de visión.^(9,12-15)Ambas técnicas se potencian, la agudeza visual corregida y sin corrección final resulta superior a la obtenida después de cada procedimiento por separado.⁽³⁾

El LASEK como variante de cirugía refractiva corneal puede ser empleado en el tratamiento bióptico, para la corrección de defectos refractivos altos e incluso en la sorpresa refractiva después de la cirugía de catarata.

El propósito de esta investigación es evaluar los resultados del tratamiento combinado de facoemulsificación y LASEK en la corrección de las altas ametropías.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal en dos etapas: una primera de cirugía con facoemulsificación e implante de lente intraocular y una segunda con LASEK, en todos los ojos de pacientes mayores de 40 años con altas ametropías y que a priori se conocía que una cirugía no corregía su defecto refractivo; pacientes con astigmatismo previo, igual o mayor de -2.00 dioptrías, no corregido con la facoemulsificación del cristalino y que cumplieron con los criterios de selección para la cirugía refractiva corneal. El conteo celular endotelial fue mayor de 2000 células / mm2, sin evidencia de enfermedades cornéales y que, además, dieran su consentimiento. Se excluyeron los pacientes con cirugía refractiva previa, con enfermedades sistémicas y oculares previas que influyeron en la agudeza visual definitiva y los que no aceptaron participar. Salieron del estudio los que no acudieron a todos los seguimientos pos-operatorios y los que presentaron alguna complicación pos-operatoria en alguna de las técnicas que retardaron la recuperación.

La muestra quedó conformada por 11 ojos de 7 pacientes atendidos y operados en el departamento de Cirugía Implanto Refractiva del Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período de enero del 2015 hasta enero del 2017. El procedimiento se realizó en dos etapas, la primera con facoemulsificación e implante de lente intraocular y la segunda con LASEK a los 3 meses.

RESULTADOS

El valor promedio de la serie estudiada fue de 44 años, con predominio del sexo masculino (71,4 %), el color de la piel blanca se observó en 42,8 %. El astigmatismo hipermetrópico compuesto se presentó en el 27,3 %.

En la primera etapa del tratamiento con facoemulsificación el defecto refractivo disminuyó en el 100 % de los ojos operados. Hay que señalar que en los primeros 5 ojos (45,4 %) la disminución no fue la esperada: 3 ojos (27,2 %) necesitaban lentes intraoculares con graduaciones extremas no disponibles en ese tiempo y 2 ojos (18,1 %) tenían astigmatismo preoperatorio muy alto, por lo que mantuvieron cierto grado de ametropía en el pos-operatoria, no obstante, mejoró la agudeza visual sin corrección. Por su parte, la agudeza visual con corrección se mantuvo o mejoró en el 100 % de los pacientes. El equivalente esférico disminuyó en todos los ojos (100 %).

En la segunda etapa del tratamiento con LASEK se logró la disminución del defecto refractivo preoperatorio, del componente esférico y del cilíndrico en todos los ojos: en 4 ojos (36,3 %), ambos componentes quedaron en el intervalo de ± 0,50 dioptrías y en 4 ojos (36,3 %) el componente cilíndrico quedó en el de ± 1,00 dioptría. La agudeza visual sin corrección mejoró en la totalidad de los ojos operados, mientras que la agudeza visual con corrección se mantuvo o mejoró en el 100 % de los ojos con relación al preoperatorio. El equivalente esférico disminuyó en la mayoría de los ojos (90,9 %), quedando en el intervalo de ± 0,50 dioptría, sólo un ojo (9,09 %) estuvo por encima del intervalo de ± 1,00 dioptría (fig. 1 y 2) (fig. 3 y 4).

La paquimetría en el preoperatorio de la etapa de la facoemulsificación tuvo una media de 520,81 ± 23,70 y en el posoperatoria fue de 521,51 ± 23,98. La microscopia especular endotelial media en el preoperatorio de esta etapa fue de 2431 ± 14,62 y a los tres meses en el pos-operatoria fue de 2367,32 ± 136,74 (tabla 1).

El valor medio de la paquimetría en el preoperatorio de la segunda etapa del tratamiento con LASEK fue de 523,21 ± 24,14 y en el pos-operatoria fue de 492,81 ± 31,27, la microscopia especular endotelial media preoperatoria fue de 2384 ± 138,60 y en el pos-operatoria el valor medio a los tres meses fue de 2265,71 ± 93,46. La pérdida celular endotelial a los tres meses del pos-operatorio de la segunda etapa del tratamiento con LASEK, con relación al preoperatorio inicial del tratamiento combinado, fue de 6,8 % (tabla 2).

No hubo complicaciones en el intraoperatorio de ambas etapas. En 3 ojos se presentaron complicaciones pos-operatorias tempranas en la facoemulsificación: 2 ojos (18,1 %) tuvieron uveítis anterior leve y 1 ojo (9,01 %) opacidad de cápsula posterior de forma temprana. Como complicación tardía se presentó la opacidad de la cápsula posterior moderada en 4 ojos (36,3 %) (fig. 5).

En el LASEK no sucedieron complicaciones posoperatorias.

DISCUSIÓN

En este estudio predominaron los hombres de edad media, limitados en su actividad cotidiana por su defecto refractivo alto, que no encontraban alternativa de solución definitiva mediante otras técnicas quirúrgicas. En otras series, el predominio fue en pacientes jóvenes del sexo femenino.^(2,3,13,16) Se encontró mayor incidencia en pacientes de piel blanca. En la literatura revisada no encontramos referencia alguna sobre el color de la piel. El astigmatismo hipermetrópico compuesto fue el diagnóstico más frecuente.

La agudeza visual sin corrección aumentó en ambas etapas del tratamiento combinado de facoemulsificación con implante de lente intraocular y LASEK, lo que disminuye la dependencia de la corrección óptica para las actividades de la vida cotidiana y demuestra la eficacia de este tratamiento. Al mismo tiempo, la agudeza visual con corrección se mantuvo o mejoró. Resultados similares se reportan en otras series.^(3,8,13,16) El mantenimiento de la agudeza visual con corrección en todos los ojos del estudio traduce la seguridad del tratamiento en las dos etapas.

En la primera etapa del tratamiento con facoemulsificación e implante de lente intraocular, la refracción pos-operatoria disminuyó de forma general en la mayoría de los pacientes, resultado esperado en esta etapa, excepto en cinco ojos que quedaron hipocorregidos, por la no disponibilidad de lente intraocular de graduaciones extremas que necesitaban 3 ojos, y en dos ojos por astigmatismos preoperatorios muy altos, lo que influye en la eficacia del tratamiento en estos ojos, dado que la agudeza visual sin corrección pos-operatoria fue inferior a la agudeza visual con corrección preoperatoria. De igual forma el equivalente esférico fue indicativo de predictibilidad, se observó disminución en la mayoría de los ojos, excepto en los 3 pacientes de lentes intraoculares de graduaciones extremas, que quedaron en un intervalo por encima de ± 1,00 dioptría.

En la segunda etapa del tratamiento con LASEK, la agudeza visual sin corrección pos-operatoria fue semejante a la agudeza visual con corrección previa a la operación, lo que indica la eficacia del tratamiento. El equivalente esférico disminuyó, lo que nos habla a favor de la predictibilidad del tratamiento, sólo 1 ojo se mantuvo por encima del intervalo de predictibilidad, posiblemente relacionados con cuestiones de la cicatrización y las propiedades biomecánicas de la córnea.

En esta etapa del tratamiento el componente esférico y el componente cilíndrico disminuyeron considerablemente como se observa en otras series.^(3,16) El astigmatismo también disminuyó de manera importante, lo que demuestra las ventajas obtenidas en estos pacientes con la combinación de las dos técnicas quirúrgicas, similar a lo reportado en otros estudios.^(3,13)

La paquimetría no tuvo variación en la primera etapa de facoemulsificación e implante de lente intraocular, pues la incisión corneal no modifica el grosor corneal, además, es expresión de la no existencia de edema corneal pos-operatoria. Posterior al tratamiento con LASEK el promedio paquimétrico se modifica acorde a los defectos refractivos corregidos similar a lo reportado por otros autores.^(3,16)

El estudio de la microscopia especular endotelial es esencial en estos ojos que serán tratados con dos operaciones que pueden afectar directamente la córnea. La pérdida celular endotelial final de esta serie se considera dentro del límite aceptado como normal, en concordancia con lo reportado en la literatura revisada,^(3,17-19) es de señalar que, a pesar de la disminución en el conteo celular endotelial posterior a las dos técnicas quirúrgicas, no se modificó la visión de los pacientes ni se afectó la salud del endotelio corneal, aunque para llegar a conclusiones más exactas se debe realizar un seguimiento a largo plazo.

En el estudio no se presentaron complicaciones intraoperatorias en ninguna de las dos etapas. En el pos-operatoria el número de complicaciones fue bajo y de poca relevancia, se sucedieron en la primera etapa de tratamiento de facoemulsificación e implante de lente intraocular. Las principales fueron: la uveítis anterior, que mejoró después de intensificar el tratamiento antiinflamatorio y la opacidad de cápsula posterior, que de acuerdo al compromiso visual que manifiesten los pacientes requerirán la realización de una capsulotomía con Nd Yag láser. Reportes similares a los nuestros encontramos en los estudios revisados.^(3,5,13)

Los resultados de esta investigación nos permiten plantear que el tratamiento combinado de facoemulsificación e implante de lente intraocular y LASEK, es una alternativa con altos niveles de seguridad, eficacia y predictibilidad, para los pacientes con altos defectos refractivos en los que no es posible emplear otras técnicas quirúrgicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rojas Álvarez E, Mokey Castellanos MO. Cirugía refractiva con Lasek Excimer predicción morfométrica corneal in vivo a partir de la ametropía a tratar [tesis]. Cuba: Universidad de Ciencias Médicas; 2013.

2. Martínez Legón Z, Ninaja Cruz D, Triana Casado I. Técnica de superficie (LASEK) en pacientes con alta miopía. MEDISAN. 2014;18:1395. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medisan/mds-2014/mds1410i.pdf

3. Rodríguez Ruíz Y, Hernández Silva JR, Miranda Hernández I, Río Torres M, Curbelo Cunill L, Fernández Vázquez G. Efectividad de la combinación del Lasek y el implante del lente fáquico Artisan en la corrección de la alta miopía. Rev Cubana Oftalmol. 2010;23(Suppl 2):691-700. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0864-217620100002&lng=es&nrm=iso

4. Arntz A. Pasado, presente y futuro de la cirugía refractiva. Boletín escuela de medicina U.C Pontificia Universidad Católica de Chile. 2007;32(2):30-6. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://publicacionesmedicina.uc.cl/Boletin/20072/PasadoPresenteFuturo.pdf

5. González Duque Y, Pérez Candelaria E, Mesa Fernández E, Trujillo Fonseca K, Padilla González C. Comportamiento de la cirugía facorrefractiva en la alta miopía. Rev. Cubana Oftalmol. 2010;23:229-40. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762010000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=es

6. Machado Fernández E, Lantigua Maldonado IC, Betancourt Molina TM, Rodríguez Sánchez S, Riverón Ruíz Y. Cirugía refractiva corneal. En: Río Torres M, Capte Cabrera A, Hernández Silva JR, Eguías Martínez F, Padilla González CM. Oftalmología. Criterios y tendencias actuales. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009. p. 161-72.

7. Hernández Silva JR, Trujillo Blanco M, Río Torres M, Ramos López M, Curbelo Cunill L, Trujillo Blanco WG. LASIK-LASEK en defectos refractivos poscirugía de catarata. Rev Cubana Oftalmol. 2008;21. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762008000200002&lng=es&nrm=iso&tlng=es

8. Mesa Gutiérrez JC, Mesa Toledo E, Rouras López Al. Cirugía refractive. Form Med Cont Atenc Prim. 2011;18:34-6.

9. RRuiz Roja MB, Pérez Soto I. Evaluación de la lente fáquica de cámara posterior con puerto central para la corrección de la alta miopía. [tesis] España: Universidad de Valladolid; 2013. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/5646/1/Proyecto %20Investigaci %C3 %B3n %20TFM %20def.pdf

10. García Gómez S, Piñero Bustamante A. Nuevas perspectivas en oftalmología. La cirugía refractiva. Barcelona: Editorial Glosa; 2005.

11. Pérez Gómez D, García González FR, González Parra I, Mujica Villegas M, Balllate Nodales EM. Facoemulsificación e implante de lente intraocular para la corrección de la alta miopía. Acta Méd. 2014 15(1):34-6. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://www.bxs.sld.cu/revistas/act/volis_1_14/act_0313.htm

12. Palomino Bautista C, Carmona González D, Castillo Gómez A, Ortiz Castillo JV. Ajuste refractivo mediante LASIK con microquerátomo en la cirugía de cristalino con implantación de lentes multifocales. En: Palomino C. Procedimientos combinados en cirugía faco-refractiva. España: Sociedad Española de Cirugía Ocular; 2008.

13. Ortiz Mejía Y, Vázquez Maya L, Messina Baas OM. Técnica de bioptics en pacientes con ametropías altas. Rev Med Hosp Gen Mex. 2007;70(1):7-11.

14. Moshirfar M, McCaughey MV, Santiago Caban L. Corrective techniques and future directions for treatment of residual refractive error following cataract surgery. Expert Rev Ophthalmol. 2014;9(6):529-37. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4317710/

15. Hernández Silva JR, Ramos López M, Curbelo Cunill L, Fernández Vásquez G, Rio Torres M, Ruiz Rodríguez Y. Astigmatismo posquirúrgico en la facoemulsificación según el lugar de la incisión. Rev Cubana Oftalmol. 2012;25(1):2-11. Acceso: 09/06/2014. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762012000100002&lng=es&nrm=iso&tlng=es

16. Alfonso JF, Lisa C, Baamonde B, Fernandes P, Jorge J, Montés Micó R. Phakic collamer lens (ICL) implantation followed by excimer laser treatment (Bioptics) to correct hyperopia with astigmatism. J Emmetropia. 2011;2(4):181-7.

17. Benito Llopis L, Drake P, Cañadas P, Hernández Verdejo JL, Teus MA. Keratocyte density after aser-assisted subepithelial keratectomy with mitomycin c. Am J Ophthalmol. 2010;150(5):642-9. PubMed:PMID:20691417.

18. Francés Muñoz E, López Sánchez E, Martínez Costa R, Menezo JL. Queratopatía bullosa. Ann Oftalmol. 2005;13(3):150-9.

19.Veitia Rovirosa ZA, Pérez Candelaria E, Santiesteban Gacía I, Montero Díaz E, Hernández López I, Núñez Ordoñez F. Estudios preoperatorios en la cirugía de catarata. En: Río Torres M, Capote Cabrera A, Hernández Silva JR, Eguías Martínez F, Padilla González CM. Oftalmología. Criterios y tendencias actuales. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009. p. 201-21.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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