Utilidad de estudios imagenológicos en la estadificación y conducta quirúrgica en enfermos de cáncer colorrectal

Omar Parrales Calderón; María Elena González Solares; Teddy Osmin Tamargo Barbeito; Francisco de Jesús Aguilar Martínez

Utilidad de estudios imagenológicos en la estadificación y conducta quirúrgica en enfermos de cáncer colorrectal

Artículo original

Utilidad de estudios imagenológicos en la estadificación y conducta quirúrgica en enfermos de cáncer colorrectal

The usefulness of imaging studies for the staging and surgical behavior in patients with colorectal cancer

Omar Parrales Calderón¹ https://orcid.org/0000-0002-6322-4082
María Elena González Solares^1* https://orcid.org/0000-0002-4952-4089
Teddy Osmín Tamargo Barbeíto¹ https://orcid.org/0000-0002-9107-9601
Francisco de Jesús Aguilar Martínez¹ https://orcid.org/0000-0002-1996-7049

¹Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

^*Autor para la correspondencia: megsol@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La estadificación es fundamental para estimar el pronóstico y definir las distintas alternativas terapéuticas para los pacientes con cáncer colorrectal.
Objetivo: Evaluar la utilidad de los estudios imagenológicos en la estadificación y conducta quirúrgica de los pacientes con cáncer colorrectal.
Métodos: Investigación descriptiva, retrospectiva, en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras entre enero de 2010 y diciembre de 2015. Se incluyeron 680 pacientes operados de cáncer colorrectal estadificados mediante estudios imagenológicos en el preoperatorio, hallazgos intraoperatorios y resultado de la biopsia quirúrgica. Se estimaron sensibilidad, especificidad y valores predictivos, así como el estadístico Kappa.
Resultados: Para las metástasis, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos fueron muy buenos con estimaciones que oscilaron entre 98,9 % y 100 %. Los indicadores oscilaron entre 93,6 y 100 %. Para la presencia de ganglios en pacientes con tumores de recto bajo, la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos fueron admisibles con estimados que variaron entre 93,0 % y 96,4 %, la razón de verosimilitud positiva fue de 26 y la negativa de 0,06. En el caso de las metástasis la concordancia entre la estadificación preoperatoria y anatomopatológica fue baja (k= 0,520) y muy alta, entre la intraoperatoria y posoperatoria (k= 0,848).
Conclusiones: La sensibilidad de los estudios imagenológicos para la estadificación de enfermos con cáncer de recto bajo fue buena. La técnica quirúrgica planificada no coincidió con la realizada debido a los hallazgos intraoperatorios.

Palabras clave: cáncer colorrectal; estadificación; concordancia; sensibilidad; especificidad; valores predictivos positivo y negativo.

ABSTRACT

Introduction: Staging is essential for estimating the prognosis and defining the different therapeutic alternatives for patients with colorectal cancer.
Objective: To evaluate the usefulness of imaging studies in the staging and surgical behavior of patients with colorectal cancer.
Methods: Descriptive and retrospective research carried out at Hermanos Ameijeiras Clinical-Surgical Hospital between January 2010 and December 2015. 680 patients were included who had been operated on for colorectal cancer and staged through preoperative imaging studies, intraoperative findings, and surgical biopsy results. Sensitivity, specificity and predictive values were estimated, as well as the Kappa statistic value.
Results: For metastases, the values of sensitivity, specificity and predictive were very good, with estimates that ranged from 98.9% to 100%. The indicators ranged from 93.6 to 100%. For the presence of nodes in patients with low rectal tumors, the values of sensitivity, specificity and predictive were acceptable, with estimates ranging between 93.0% and 96.4%. The positive likelihood ratio was 26, and the negative was 0.06. In the case of metastases, the concordance between preoperative and pathologic staging was low (k= 0.520), and it was very high between the intraoperative and postoperative period (k= 0.848).
Conclusions: The sensitivity of the imaging studies for the staging of patients with low rectal cancer was good. The planned surgical technique did not coincide with that performed due to intraoperative findings.

Keywords: colorectal cancer; staging; concordance; sensitivity; specificity; positive and negative predictive values.

Recibido: 28/10/2019
Aprobado: 13/01/2020

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) se considera la neoplasia del sistema digestivo más frecuente y se encuentra entre las tres primeras causas de muerte por cáncer en la mayoría de los países desarrollados.⁽¹⁾En pacientes con CCR, la estadificación es fundamental para estimar el pronóstico y definir las distintas alternativas terapéuticas. Para esta decisión es imprescindible realizar un estudio óptimo y una estadificación preoperatoria. Esta estadificación variará en los pacientes con tumores de recto que reciben tratamiento con quimiorradioterapia preoperatoria.⁽²⁾

La estadificación que se emplea con más frecuencia para el cáncer colorrectal es la séptima edición del sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC, por sus siglas en inglés: Junta del Comité Americano del Cáncer), modificada en el 2010. El sistema TNM se basa en tres aspectos: tumor primario, estado de los nódulos regionales y metástasis. Estos se combinan para agruparlos en estadios que permiten estratificar el pronóstico y guiar e indicar el tratamiento.⁽³⁾

La etapa del cáncer colorrectal se basa en los resultados del examen físico, la biopsia, los estudios por imágenes (Tomografía computadorizada, Imágenes por resonancia magnética, radiografías, Tomografía con emisión de positrones) y los resultados del tratamiento quirúrgico. Se le denomina etapa clínica si se basa en los resultados del examen físico, la biopsia y cualquier estudio por imágenes realizado; en caso de que se realice la intervención quirúrgica, los resultados se pueden combinar con los de la etapa clínica con el propósito de determinar la etapa patológica. En ocasiones, durante el intraoperatorio el médico encuentra lesiones metastásicas o infiltración de órganos contiguos no descritos en los estudios imagenológicos preoperatorios y halla que la etapa patológica está más avanzada que la etapa clínica. La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal requieren tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, la etapa patológica se usa con más frecuencia cuando se describe la extensión de este cáncer. La clasificación patológica por etapas es más precisa que la clasificación clínica por etapas.⁽⁴⁾

El tratamiento quirúrgico debe ser planeado mediante un adecuado diagnóstico y estadificación, el tratamiento oncológico del cáncer de colon resecable es la colectomía segmentaria reglada. Los criterios que definen esta intervención difieren en aspectos técnicos según la localización del tumor.^(5,6) Aunque existen variados métodos diagnósticos (clínicos e imagenológicos) que permiten la evaluación del CCR en cuanto a la invasión tumoral de la pared rectal, compromiso de órganos vecinos, margen de resección circunferencial, compromiso de la fascia mesorrectal, compromiso de linfonodos regionales y detección de metástasis a distancia, es necesario conocer la utilidad y las limitaciones de estos métodos y realizar el tratamiento adecuado a cada paciente.⁽⁷⁾

La estadificación imagenológica, clínica y patológica en ocasiones no coincide, lo que justifica los objetivos de la investigación: evaluar la utilidad de los estudios imagenológicos en la estadificación y conducta quirúrgica en enfermos de cáncer colorrectal, describir la concordancia entre la estadificación preoperatoria y posoperatoria, identificar si existe concordancia entre los hallazgos intraoperatorios y resultados anatomopatológicos, evaluar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los estudios imagenológicos para la estadificación de enfermos con cáncer colorrectal e identificar la relación de la técnica quirúrgica planificada y la realizada.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en pacientes operados de cáncer colorrectal.

El universo estuvo constituido por todos los enfermos operados de cáncer colorrectal en los servicios de Cirugía General y Coloproctología del Hospital Hermanos Ameijeiras, en el periodo de 2010 a 2015. La muestra quedó constituida por 694 pacientes operados de manera consecutiva con el diagnóstico de cáncer colorrectal, según los criterios siguientes:

- Criterios de inclusión: Pacientes operados de cáncer colorrectal mayores de 19 años con expedientes clínicos en los que estaban registrados los estudios imagenológicos.

- Criterios de exclusión: Pacientes con expedientes clínicos incompletos e informes operatorios ilegibles.

Para la recolección de datos se confeccionó una planilla donde se plasmó las características demográficas, epidemiológicas y clínicas de los enfermos, los estudios imagenológicos realizados, hallazgos intraoperatorios y resultados anatomopatológicos.

La información obtenida se registró en una base de datos mediante la aplicación Microsoft Excel 2013 y se procesó con el programa estadístico SPSS versión 20.

Se utilizó los porcentajes para las variables cualitativas y media con la desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Para evaluar la validez de la ultrasonografía pre- y transoperatoria, se estimaron sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos (positivo y negativo) (VPP) y las razones de verosimilitud positiva (RV+) y negativa (RV-). En todas las pruebas de hipótesis se fijó un nivel de significación de 0,05.

Previa autorización del Comité de Ética de las Investigaciones, el Consejo Científico y el Departamento de Archivo, los autores revisaron las historias clínicas de los enfermos con cáncer colorrectal atendidos en este centro en el periodo comprendido entre enero de 2010 a diciembre de 2015 para la recolección de datos. En todo momento se mantuvo el anonimato y la confidencialidad sobre la información obtenida.

RESULTADOS

La muestra quedó conformada por 680 pacientes operados de cáncer colorrectal, se excluyeron del estudio a 14, en quienes no se pudo evaluar la presencia de tumor. El promedio de edad fue de 65,4 ± 12,6 años, el grupo más frecuente fue el de 69 a 78 años con 32,1 % y predominó el sexo femenino con 52,5 % (tabla 1).

Del total de pacientes intervenidos quirúrgicamente, el 81,0 % correspondió a la localización de colon y el 19,0 % a recto alto.

La ultrasonografía preoperatoria para la identificación de ganglios en pacientes con diagnóstico de tumores de colon y recto alto presentó una sensibilidad de 79,3 % y una especificidad de 95,4 %. El VPP fue de 95,8 % y el VPN de 77,7 %. La RV+ fue de 17,1, es decir, es 17 veces más probable un resultado positivo en los que tienen tumor de colon y recto alto con respecto a los que no lo padecen. La RV- fue de 0,2. En el caso de las metástasis, la sensibilidad fue del 100 %, especificidad del 99,8 %, VPP del 98,9 % y VPN del 100 %. La RV+ quedó estimada de manera muy imprecisa debido al tamaño de la muestra (tabla 2).

En relación con la utilidad de la ultrasonografía preoperatoria para determinar la presencia de ganglios en pacientes con tumores de recto bajo, como se observa en la tabla 3, la sensibilidad fue del 94,6 %, la especificidad del 96,4 %, el VPP fue del 97,2 %, el VPN del 93,0 %. La RV+ presentó un valor de 26 con una estimación imprecisa debido al tamaño de la muestra. Para la presencia de metástasis la sensibilidad fue del 93,6 %, especificidad y VPP del 100 %, el VPN fue del 98,0 % y la RV- de 0,06.

La tabla 4 muestra la concordancia entre la estadificación preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. Se observó una concordancia moderada entre la estadificación preoperatoria por estudios imagenológicos y los hallazgos intraoperatorios Kappa (k)= 0,519; igual resultado se observó al comparar la estadificación preoperatoria y la posoperatoria Kappa (k)= 0,520. Al comparar la estadificación intraoperatoria y la anatomopatológica se observó muy buena concordancia Kappa (k)= 0,848.

De las 694 conductas quirúrgicas (técnicas quirúrgicas) planificadas según la estadificación preoperatoria, se realizaron 623 acorde con lo planificado (89,76 %) y en 71 enfermos (10,24 %), se modificó la técnica.

DISCUSIÓN

El CCR es más frecuente en el sexo femenino y en la séptima década de la vida, lo que coincide con autores como Hano García,⁽⁸⁾Camayd,⁽⁹⁾Gondos y otros,⁽¹⁰⁾quienes en sus investigaciones encontraron que los grupos de edades más afectados fueron los mayores de 60 años.

Según Hano García⁽⁸⁾ el sexo femenino predominó en su estudio, mientras que en investigación realizada por otros autores⁽¹⁰⁾ no hubo diferencias significativas en cuanto al sexo. Sin embargo, difiere de algunos estudios como el de Camayd⁽⁹⁾y el de Coleman y otros⁽¹¹⁾ que enfatizaron el predominio en hombres; pero señalaron que el cáncer de colon es más frecuente en las mujeres, a diferencia del cáncer de recto que es más frecuente en el hombre.

Para realizar el tratamiento oncoespecífico a los pacientes es necesario establecer la estadificación clínica (preoperatoria e intraoperatoria) y la patológica (estudio anatomopatológico). La sensibilidad de los estudios imagenológicos preoperatorios permite planificar el tratamiento en cada paciente (quimioterapia, radioterapia o quirúrgico, o la combinación de estos). En ocasiones, los resultados de los estudios imagenológicos específicos utilizados para la estadificación preoperatoria no coinciden con los hallazgos intraoperatorios, según Akeel y otros⁽¹²⁾ que en su estudio plantean que existió una débil concordancia entre la estadificación clínica y la patológica, lo cual condujo a cambios en la conducta oncoespecífica planificada.

En el presente estudio, para los pacientes con cáncer de colon y recto alto, cuando se estimaron los indicadores de la validez de la ultrasonografía preoperatoria para la identificación de ganglios, este método fue más específico que sensible, lo que permite confirmar la presencia de ganglios debido a la baja tasa de falsos positivos. Las razones de verosimilitud fueron muy buenas. Para la detección de metástasis todos los indicadores fueron muy buenos; sin embargo, la RV+ quedó estimada de manera muy imprecisa debido al tamaño de la muestra.

En la localización del cáncer de recto bajo, la ultrasonografía preoperatoria para la identificación de ganglios y metástasis también fue muy útil, pues todos los indicadores fueron altos, cifras que oscilaron entre 90-100 %, fundamentalmente para el diagnóstico de metástasis.

En cuanto a la sensibilidad en recto, Macado Abreu⁽¹³⁾ describe una sensibilidad para T (43,9 %) y N (61 %), inferior a la de este estudio, en el que T fue 77,5 % y N 81,9 %.

La concordancia entre la estadificación preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria fue moderada entre la estadificación preoperatoria por estudios imagenológicos y los hallazgos intraoperatorios Kappa (k)= 0,519. Igual resultado se observó al comparar la estadificación preoperatoria y la posoperatoria Kappa (k)= 0,520. Al comparar la estadificación intraoperatoria y la anatomopatológica se observó muy buena concordancia Kappa (k)= 0,848.

Estos resultados son similares a los hallados por Macado Abreu,⁽¹³⁾ cuya concordancia entre el preoperatorio y el intraoperatorio, el preoperatorio y el posoperatorio fue moderada.

Según Narayanan y otros⁽¹⁴⁾ en un estudio realizado en Singapur en el 2014 sobre la estadificación del cáncer colorrectal por tomografía y colonografía, existe una buena concordancia para la estadificación T y M, al relacionar la estadificación preoperatoria, los hallazgos intraoperatorios y los estudios histopatológicos. En ese estudio la concordancia de N entre los parámetros mencionados fue pobre, a diferencia de los resultados del estudio realizado por los autores, en el que la concordancia fue débil para T, moderada para N y muy buena para M.

Choi y otros,⁽¹⁵⁾ en un trabajo realizado en Estados Unidos en el 2015, describieron una concordancia moderada para N entre la estadificación preoperatoria por tomografía y la histopatológica. En ese estudio se observó que la sensibilidad para la estadificación clínica de los tumores de recto mediante ultrasonografía transrectal asociada a la tomografía fue buena, a diferencia de los resultados de sensibilidad de la tomografía para la estadificación en el colon. Estos resultados coinciden con los estudios de Kuran y otros,⁽¹⁶⁾ quienes plantean que la estadificación en los pacientes con cáncer rectal es importante para definir la estrategia de tratamiento y determinar la T.

Respecto a la sensibilidad de la tomografía axial computarizada (TAC) para la estadificación del cáncer de colon y recto alto, este estudio fue similar al de Choi y otros,⁽¹⁵⁾ en el que se describe una sensibilidad del 52 %.

Smith y otros⁽¹⁷⁾ descubrieron valores de sensibilidad entre 60 y 65 %. Respecto a la evaluación de la sensibilidad de la TAC para el TNM en el estudio realizado los resultados son similares al de Smith.⁽¹⁷⁾

En su investigación, Choi⁽¹⁵⁾ encontró una sensibilidad para N del 54 %, valor inferior a esta investigación, y fue similar la sensibilidad para T y M.

En cuanto a la sensibilidad en la localización en recto, Macado Abreu⁽¹³⁾ describe una sensibilidad para T (43,9 %) y N (61 %), inferior a la de este estudio (T 77,5 % y N 81,9 %).

Tankova⁽¹⁸⁾ describió sensibilidades para T y N altas (90 % y 75 %, respectivamente) mediante ultrasonografía transrectal.

La conducta quirúrgica planificada de tipo curativa varió en 71 enfermos debido a los hallazgos intraoperatorios, que provocaron el cambio de estadificación preoperatoria y de la técnica quirúrgica, ya que el tumor había infiltrado órganos vecinos o estaba adherido al hueso, los vasos principales o la raíz del meso. En los pacientes a quienes se les planificó cirugía videoasistida también fue necesario el cambio de técnica, incluso conversión.

Los resultados del tratamiento quirúrgico del CCR están ligados a la estadificación del proceso y a los avances tecnológicos de los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles para esta neoplasia maligna.

En el presente estudio, predominaron los pacientes del sexo femenino y de la séptima década de la vida; la concordancia entre la estadificación pre- y posoperatoria fue moderada, y la concordancia entre los hallazgos intraoperatorios y los resultados anatomopatológicos de los enfermos operados de cáncer colorrectal fue muy buena.

Por otra parte, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y la razón de verosimilitud positiva de los estudios imagenológicos para la estadificación de enfermos con cáncer de recto bajo fue buena, a diferencia de los de colon y recto alto.

La técnica quirúrgica planificada no coincidió con la realizada en todos los casos debido a los hallazgos intraoperatorios (los tumores infiltraban órganos y estructuras adyacentes), lo que provocó el cambio de intención curativa a paliativa.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Contribución de los autores

Omar Parrales Calderón: Realizó la revisión documental, la búsqueda y recogida de los datos de cada paciente, ejecutó la investigación y revisión del informe final.

María Elena González Solares: Ofreció la idea original de la investigación, realizó la revisión documental, dirigió, ejecutó, controló el desarrollo de la investigación y revisó el informe final.

Teddy Osmín Tamargo Barbeíto: Realizó el análisis estadístico de la investigación y revisión de informe final.

Francisco de Jesús Aguilar Martínez: Controló el desarrollo de la investigación y revisión de informe final.

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