Conocimiento y uso de evidencias cientificas en recuperación posoperatoria

Orlando Zamora Santana; Eyleen Vila Garcìa; Francoise Izquierdo Lara; Roberto Carol Castañeda

Conocimiento y uso de evidencias cientificas en recuperación posoperatoria

Artículo original

Conocimiento y uso de evidencias cientificas en recuperación posoperatoria

Knowledge and usage of scientific evidence in recovery after surgery

Orlando Zamora Santana¹ https://orcid.org/0000-0001-6069-070X
Eyleen Vila García1^* https://orcid.org/0000-0002-2676-3861
Francoise Izquierdo Lara²https://orcid.org/0000-0002-0005-6069
Roberto Carol Castañeda² https://orcid.org/0000-0002-5007-5399

¹Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.
²Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Universitario Miguel Enríquez. La Habana, Cuba.

*Autor para correspondencia: hielenvg@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: Los programas de recuperación posoperatoria mejorada (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS, por sus siglas en inglés), también denominados de rehabilitación multimodal quirúrgica o Fast-track constituyen estrategias perioperatorias con la intención de mejorar la recuperación posoperatoria de forma segura.
Objetivos: Identificar en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Miguel Enríquez el conocimiento y la aplicación de evidencias científicas actuales sobre programas ERAS, así como la disposición de sus miembros para su implementación.
Métodos: Se realizó una investigación cualitativa mediante la aplicación de un cuestionario anónimo a 20 especialistas y residentes de cuarto año de la especialidad.
Resultados: El 55 % de los encuestados no tenía conocimiento de la existencia de los programas de rehabilitación multimodal. Las evidencias relacionadas con el uso de descompresión nasogástrica, preparación mecánica oral del colon y la analgesia posoperatoria, son las menos conocidas, con por cientos de respuestas no acordes a evidencias actuales de 60 %, 55,6 % y 48,3 % respectivamente.
Conclusiones: Importantes evidencias científicas actuales en varias acciones claves de la recuperación posoperatoria, no son bien conocidas y por ende no han sido incorporadas a la práctica médica. Se aprecia disposición del servicio para la implementación del programa.

Palabras clave: programas de recuperación posoperatoria mejorada (ERAS); recuperación multimodal; Fast-track.

ABSTRACT

Introduction: Enhanced recovery after surgery (ERAS) programs, also called multimodal surgical rehabilitation or fast-track programs, are perioperative strategies aimed at improving postoperative recovery safely.
Objectives: To identify, in the general surgery service of Miguel Enríquez University Hospital, the knowledge and application of current scientific evidence of ERAS programs, as well as the willingness of its members to implement it.
Methods: A qualitative research was carried out by applying an anonymous questionnaire to 20 specialists and fourth-year residents of the specialty.
Results: 55% of the respondents are not aware of the existence of multimodal rehabilitation programs. The evidences related to the use of nasogastric decompression, oral mechanical preparation of the colon, and postoperative analgesia are the least known, with hundreds of responses not in accordance with current evidence of 60%, 55.6% and 48.3%, respectively.
Conclusions: Important current scientific evidence on several key actions of postoperative recovery are not well known and, therefore, have not been incorporated into medical practice. The service willingness for the implementation of the program is appreciated.

Keywords: enhanced recovery after surgery (ERAS) programs; multimodal recovery; fast-track.

Recibido: 06/02/2020
Aprobado: 18/04/2020

INTRODUCCIÓN

Los programas de recuperación posoperatoria mejorada (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS por sus siglas en inglés), también denominados de rehabilitación multimodal quirúrgica o Fast-track constituyen una serie de medidas y estrategias perioperatorias para mejorar la recuperación posoperatoria de forma segura, moderando la respuesta al trauma quirúrgico y la disfunción orgánica asociadas a este. Inicialmente fueron desarrollados en cirugía colorrectal,⁽¹⁾ pero con el tiempo aparecen programas que se ajustan a otros procederes del tracto gastrointestinal^(2,3)y se han extendido, incluso, a otras especialidades quirúrgicas.

Algunos principios aplicados en acciones comunes del periodo perioperatorio, han sido transferidos de una generación a otra de cirujanos casi como dogmas, y muchos no han estado sustentados en evidencias científicas. Progresivamente, hoy se asientan conceptos que cuestionan algunas de estas prácticas, al menos de forma sistemática, por innecesarias o incluso dañinas.⁽^2,3)

En el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras se han implementado programas tipo ERAS para cirugía electiva hepato-bilio-pancreática, gástrica y colorrectal, y se pretende también ponerlos en práctica en el Hospital Universitario Miguel Enríquez. Se realiza esta investigación para identificar en los futuros ejecutores del programa, del referido centro asistencial, el grado de conocimiento sobre las evidencias científicas actuales que lo sostienen, y la disposición existente entre ellos para su implementación.

MÉTODOS

Se realizó una investigación cualitativa en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Miguel Enríquez sobre el grado de apropiación e incorporación a la práctica de evidencias científicas actuales relacionadas con acciones del periodo perioperatorio, así como conocimiento previo y actitud respecto a los programas ERAS.

La información se obtuvo a través de un cuestionario anónimo estructurado en dos partes. La primera incluyó 9 preguntas, cada una con 3 incisos Verdadero o Falso, relacionadas con las intervenciones sanitarias que, comúnmente, se producen en el periodo perioperatorio. La segunda parte solicita información sobre programas ERAS. Se aplicó a 20 médicos del servicio (15 especialistas y 5 residentes de último año de la especialidad). En el análisis estadístico se utilizó el porcentaje como medida de resumen para las variables cualitativas (anexo).

El presente estudio fue aprobado por los Consejos Científicos de las instituciones participantes. La investigación se realizó conforme a los principios de la ética médica, a las normas éticas institucionales y nacionales vigentes y a los principios de la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Predominaron las respuestas correctas a las interrogantes relativas al ayuno preoperatorio, inicio de vía oral y prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos asociados a cirugía (tabla 1). Sin embargo, el 55 % encuestado es partidario de la conducta tradicional de inicio de la vía oral después de gastrectomía total y el 60 % opina que el peso en la prevención de las náuseas y los vómitos está en el uso de la descompresión nasogástrica y los antieméticos en el posoperatorio.

Sobre el uso de fluidos intravenosos en el perioperatorio, el 88,3 % respondió acertadamente (tabla 2). También la mayoría (70 %), le dieron importancia a la movilización precoz, pero algunas evidencias respecto a la analgesia perioperatoria son desconocidas por el 48,3 % de los encuestados y 55 % estuvo errado en lo referente al uso de los opioides.

El 56,7 % responde desacertadamente sobre evidencias actuales respecto a la preparación mecánica oral del colon (tabla 3) y sobre el uso de la sonda nasogástrica, 60 % tuvo respuestas incorrectas. El 65 % estuvo también errado, cuando se exploró la postura hacia la función y criterios de remoción de la sonda nasogástrica en el posoperatorio. Sobre uso de drenajes después de la cirugía, el 53,3 % tuvo respuestas no acordes a las evidencias actuales.

El 55 % respondió negativamente, sobre conocimiento previo de programas ERAS, pero al mismo tiempo mostraron interés en profundizar sobre el tema (tabla 4).

Solo dos encuestados que refirieron algún grado de conocimiento de estos programas los consideraron "riesgosos", pero 77,7 %, sostienen una actitud más abierta, al considerar que su adopción rompe paradigmas, y que pueden implementarse por sus resultados positivos.

DISCUSIÓN

Nuestro cuestionario muestra conceptos no acordes con las evidencias actuales existentes sobre acciones dirigidas a mejorar la recuperación de los pacientes tras cirugías. Actualmente, se acepta el ayuno preoperatorio de 6 horas para alimentos sólidos (salvo para pacientes con trastorno de evacuación gástrica)y líquidos ricos en carbohidratos hasta 2 horas antes de la operación.^(4,5)Esto es reconfortante y conveniente para atenuar la resistencia a la insulina.

La mayoría de los encuestados consideraron mantener la vía oral cerrada tras gastrectomía total por varios días, hasta obtener los resultados de un estudio contrastado, mientras se sugiere iniciar con líquidos desde el primer día tras la operación y progresar cautelosamente según voluntad y tolerancia del paciente.⁽⁶⁾ En los pacientes con cirugía del colon y recto, la vía oral puede iniciarse pasadas 8 horas sin complicaciones y, por el contrario, con reducción del íleo posoperatorio.⁽⁷⁾

En el cuestionario se registraron conceptos no apropiados de la prevención de náuseas y vómitos. Estos síntomas deben ser tratados durante y después de la cirugía de forma multimodal. Para prevenirlos es importante evitar el ayuno prolongado, mantener adecuada hidratación, evitar anestésicos inhalados, y reducir el uso de opiáceos.⁽⁸⁾

Los encuestados mostraron mejores conocimientos de las evidencias actuales relativas a la administración de fluidos intravenosos perioperatorios. El uso juicioso de estos y de opioides, contribuye al retorno precoz de la función intestinal.⁽⁹⁾Sobrecarga hídrica y de electrolitos o hipovolemia, incrementan la frecuencia de complicaciones posoperatorias, sugiriendo que el balance cercano a cero se debe lograr alrededor de la cirugía.^(9,10)

También tuvieron predominio las respuestas acertadas relacionadas con la movilización del paciente, aunque en este aspecto prevalece el concepto de que debe administrarse a voluntad de este, cuando se aconseja la definición de objetivos día por día, pues el reposo en cama extendido ha sido asociado a innumerables efectos indeseables.^(6,11)

Predominaron las respuestas erradas respecto al uso de opioides como analgésicos. Un régimen de analgesia multimodal, que trate de evitar los opioides parenterales, parece ser el más adecuado.⁽⁸⁾Se recomienda la analgesia por catéter epidural sobre la base de datos procedentes de estudios en cirugía mayor abdominal, que muestran mayor alivio del dolor, rápido retorno del tránsito intestinal y reducción de la estadía hospitalaria.^(8,12)

El conocimiento y aplicación práctica de las evidencias respecto a la preparación mecánica del colon y al uso de la descompresión nasogástrica y drenajes son aspectos a mejorar en el servicio encuestado.

La preparación mecánica oral del colon no debe ser usada rutinariamente en cirugía colorrectal, gástrica, ni biliopancreática. Puede causar deshidratación y trastornos electrolíticos, especialmente en ancianos⁽¹³⁾ e íleo prolongado en operados del colon.⁽¹⁴⁾Una revisión Cochrane⁽¹⁵⁾ no pudo demostrar ventajas de esta en cuanto a fugas anastomóticas, mortalidad, infección de heridas o necesidad de reoperación, especialmente si no se asocia a antibióticos orales preoperatorios.

Un metaanálisis⁽¹⁶⁾ demuestra el valor de mantener descompresión por sonda después de gastrectomías. Otro,⁽¹⁷⁾ refiere lo mismo para diferentes operaciones colorrectales. Ambos aportan evidencias contra el uso rutinario de descompresión por sondas nasogástrica o nasoyeyunales después de gastrectomías y colectomías.

Una revisión Cochrane⁽¹⁸⁾ nodemostró ventajas con el uso sistemático de drenajes tras gastrectomías, y otroestudio⁽¹⁹⁾ tuvo similares conclusiones en pacientes con colectomías.

Se ha encontrado⁽²⁰⁾una directa relación entre la adhesión a las intervenciones del programa ERAS y los resultados alcanzados por este, especialmente en morbilidad, síntomas que retardan el egreso, reingresos y sobrevida a 5 años en pacientes intervenidos por cáncer. Esto enfatiza la importancia de la implementación del programa precedida de un proceso de estudio e incorporación de prácticas basadas en la mejor evidencia científica disponible en la actualidad, en cada una de las intervenciones que tiene el programa, y por todos los implicados en su cumplimiento.

Nuestro estudio tiene la limitación de que fue realizado en un solo centro. Podemos inferir porsus resultados que se debe mejorar el conocimiento y aplicación de las evidencias científicas actuales en importantes intervenciones de la recuperación posoperatoria, fundamentalmente en lo relativo al uso de la sonda nasogástrica, drenajes quirúrgicos y preparación mecánica del colon; no obstante, se aprecia interés en conocer sobre los programas de recuperación mejorada y existe disposición para su implementación práctica.

Recomendamos realizar estudios multicéntricos para obtener conclusiones más precisas sobre el tema y generalizar los protocolos de ERAS a todo el país.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración de todo el Comité Académico del Diplomado en Educación Médica del Hospital Hermanos Ameijeiras y en especial de la Dra. C. Caridad de Dios Soler Morejón por sus aportes en la investigación.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por los Consejos Científicos de las dos instituciones participantes. La investigación se realizó según los principios de la ética médica, las normas éticas institucionales y nacionales vigentes y los principios de la Declaración de Helsinki.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Contribución de los autores

Orlando Zamora Santana: diseñó la investigación, procesó los resultados y revisó la bibliografía.

Eyleen Vila García: Contribuyó en la redacción y envío a revista

Francoise Izquierdo Lara y Dr. Roberto Carol Castañeda: Recolectaron datos primarios y aplicanron la encuesta.

Anexo

Cuestionario

En cirugía electiva gástrica, colorrectal y hepatobiliopancreática

Responda verdadero (V) o falso (F) según su conocimiento teórico y práctica clínica.

1. Relativo al ayuno preoperatorio

- Siempre desde la noche previa. Evita broncoaspiraciones e íleo paralitico (F)

- Se recomienda tomar líquidos ricos en carbohidratos hasta 2 horas antes de la inducción anestésica y sólidos hasta 6 horas antes (V)

- Ayuno prolongado aumenta la resistencia a la insulina en el posoperatorio (V)

2. Preparación mecánica oral del colon

- Debe hacerse sistemáticamente en cirugía colorrectal (F)

- No rutinaria para cirugía colónica, gástrica ni biliopancreática (V)

- Las evidencias indican que preparar el colon sin uso de antibióticos orales profilácticos, previene fugas anastomóticas, infección de heridas y reduce la mortalidad (F)

3. Relativo a la descompresión nasogástrica

- Será usada de rutina en esta cirugía. Retirar la SNG solo cuando existan ruidos hidroaéreos y aspiraciones inferiores a 300 mL (F)

- Es importante para evitar náuseas y vómitos posoperatorios, evitar el íleo paralitico y dar protección a las suturas (V)

- Existen fuertes evidencias contra su uso rutinario después de colectomías y gastrectomías, con menos complicaciones pulmonares, más rápida restitución del tránsito intestinal y apertura de vía oral (F)

4. Apertura de vía oral

- En gastrectomías totales, siempre después del 5to. día, posterior a un esofagograma contrastado (F)

- La apertura precoz de la vía oral reduce riesgos de infección, íleo posoperatorio y no aumenta dehiscencias (V)

- Puede iniciarse en la mayoría de los pacientes, incluso después de gastrectomías a pocas horas del proceder, progresando según tolerancia (V)

5. Relativo a drenajes del sitio quirúrgico

- No hay evidencias que justifiquen el uso rutinario de drenajes posoperatorios después de gastrectomías ni colectomías (V)

- En cirugía del páncreas, hasta obtener datos adicionales la conducta sugerida es la de valorar su retiro precoz en pacientes con bajo riesgo de fistula (V)

- Se usan casi siempre pues evitan se formen colecciones y alertan sobre dehiscencias de suturas (F)

6. Analgesia posoperatoria

- El régimen más recomendado es aquel que incluye opioides IV (F)

- La analgesia epidural es la más recomendada en cirugía abdominal abierta (no laparoscópica) durante las primeras 48 horas (V)

- Usar exclusivamente régimen de analgésicos IV cuando el paciente aqueje dolor (F)

7. Balance de fluidos IV perioperatorios

- Balance "cercano a cero" mejora la evolución (V)

- Cristaloides balanceados preferibles a solución salina 0,9 % (V)

- La vía enteral debe sustituir rápidamente a los fluidos IV (F)

8. Náuseas y vómitos posoperatorios

- Prevenirlos con la descompresión nasogástrica y antieméticos posoperatorios (F)

- Lo mejor es su prevención y tratamiento de forma multimodal, sobretodo en pacientes con dos o más factores de riesgo (V)

- Para prevenirlos es conveniente evitar anestésicos inhalados, mantener un régimen de hidratación adecuado y suministrar líquidos carbohidratados 2 horas antes de operación (V)

9. Movilización del paciente

- Será administrada por el paciente, según lo permita el dolor (F)

- El paciente debe ser movilizado activamente desde la mañana siguiente y estimulado en el cumplimiento diario de los objetivos de movilización (V)

- En muchos casos, con cirugías 2 "abiertas", es posible y recomendable sentarlo la misma noche de la intervención (V)

Sobre Programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) o (Fast-Track) señale la respuesta que considera más adecuada:

- Por primera vez hoy escucho del programa. Quisiera conocer más ( )

- Por primera vez hoy escucho sobre eso. No me interesa ( )

- He leído sobre eso ( )

Si conoce sobre el programa:

- Me parece muy arriesgado ( )

- Rompe paradigmas, pero se imponen sus resultados ( )