Valoración de un método de evaluación de la actividad en la artritis reumatoide para la práctica clínica

Original

 

Valoración de un método de evaluación de la actividad en la artritis reumatoide para la práctica clínica

Evaluation of a Method for Assessing the Activity in Rheumatoid Arthritis in Clinical Practice

 

Araceli Chico Capote1
Miguel Hernán Estévez del Toro1
Ester María León Gutiérrez1
Ángela Gutiérrez Rojas1

 

1Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

 

 

RESUMEN

Introducción: La medición frecuente de la actividad en los pacientes con artritis reumatoide es necesaria, porque permite realizar oportunamente las modificaciones terapéuticas para tratar de evitar la progresión de la enfermedad.
Objetivo : Evaluar la utilidad de un índice clínico que no incluye reactantes de fase aguda ni cálculos matemáticos complejos para determinar la actividad de los pacientes con artritis reumatoide.
Métodos: Estudio descriptivo que incluyó 306 pacientes con artritis reumatoide a los cuales se les realizaron 977 determinaciones de actividad de la enfermedad utilizando los tres índices siguientes: Disease Activity Score (Cuenta de Actividad de la Enfermedad), Simplified Disease Activity Index (Índice de Actividad de la Enfermedad Simplificado) y Clinical Disease Activity Index (Índice de Actividad de la Enfermedad Clínico). Se determinó la concordancia entre los tres y el aporte de las variables incluidas en la puntuación.
Resultados: La concordancia entre el Clinical Disease Activity Index y el Disease Activity Score fue buena, con un índice Kappa de 0,66 y un valor R= 0,913, la correlación con el Simplified Disease Activity Index del Clinical Disease Activity Index fue moderada con R = 0,663, al igual que la delSimplified Disease Activity Index con los valores delHealth Assesment Questionnaire. La concordancia entre el Clinical Disease Activity Index y el Disease Activity Score según la correlación de Spearman fue 0, 884, lo que permite considerarla de buena. Los reactantes de fase aguda no aportaron más a los índices que el número de articulaciones dolorosas y tumefactas.
Conclusiones : El Clinical Disease Activity Index es un método de medición de la actividad fácil y rápido de aplicar en la práctica clínica, que muestra una concordancia adecuada con otros métodos que incluyen resultados de laboratorio y cálculos matemáticos complejos.

Palabras clave: Artritis reumatoide; Instrumentos de medición.

ABSTRACT

Introduction: Frequent measurement of activity in patients with rheumatoid arthritis is necessary, because it allows timely therapeutic changes to try to prevent the progression of the disease.
Objective: To evaluate the usefulness of a clinical index not including acute phase reactants or complex mathematical calculations in order to determine the activity of patients with rheumatoid arthritis.
Methods: A descriptive study that included 306 patients with rheumatoid arthritis, who underwent 977 determinations of disease activity, using the following three indexes: Disease Activity Score, Simplified Disease Activity Index, and Clinical Disease Activity Index. We determined the concordance between the three and the contribution of the variables included in the score.
Results: The concordance between the Clinical Disease Activity Index and the Disease Activity Score was good, with a Kappa index of 0.66 and a value of R=0.913. The correlation with the Simplified Disease Activity Index of the Clinical Disease Activity Index was moderate, with R=0.663, as well as the Simplified Disease Activity Index with the Health Assessment Questionnaire values. The agreement between the Clinical Disease Activity Index and the Disease Activity Score, according to the Spearman correlation, was 0.884, which allows it to be considered good. The acute phase reactants did not contribute more to the indexes than the number of painful and swollen joints.
Conclusions: The Clinical Disease Activity Index is a rapid and easy activity measurement method to be applied in clinical practice, which shows an adequate concordance with other methods that include laboratory results and complex mathematical calculations.

Keywords: rheumatoid arthritis; measurement instruments.

 

Recibido: 30/08/2018
Aceptado: 01/10/2018

 

 

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica que afecta sobre todo a las articulaciones. Produce destrucción articular y alteraciones de las capacidad funcional con un gran impacto en la calidad de vida y con consecuencias económicas y sociales considerables.(1)

La enfermedad cursa en forma de brotes alternando con diferentes tipos de actividades que obligan a modificar las actitudes terapéuticas. Se ha demostrado que el tratamiento temprano permite reducir el daño estructural y mejorar a largo plazo la discapacidad.(2)

Un diagnóstico precoz y la inmediata instauración de fármaco modificador de la enfermedad (FAME) deben complementarse con un estrecho control de la respuesta clínica. Se ha descrito en ensayos clínicos controlados que supervisar estrechamente la actividad inflamatoria y la modificación dinámica de la terapia, intentando mantener la enfermedad en remisión clínica o en baja actividad reducen el deterioro radiológico a mediano plazo.(3,4)

Igual que con la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, en la AR es necesario un control estrecho de la enfermedad para evitar el daño que se originan a largo plazo.(5) En las enfermedades crónicas es necesario valorar la respuesta al tratamiento y para ello lo mejor es utilizar los instrumentos para medir la actividad de la enfermedad en la práctica clínica, que hoy llamamos clinimetría. Una variedad de instrumentos han sido descritos y usados para medir la actividad en la AR e incluye varios tipos de conteos articulares, reactantes de fase aguda, escalas de medición global de la salud, el dolor, la fatiga y otras mediciones como la hemoglobina y el peso corporal.(6)

En los años 90, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) aceptaron un grupo de elementos que deben evaluarse y que incluyen el número de articulaciones dolorosas (NAD), número de articulaciones inflamadas (NAI), la valoración del dolor (VGD) y de la actividad de la enfermedad por el paciente (VGP) y el médico (VGM), una medida de capacidad funcional y un reactante de fase aguda. La identificación de estas variables fue el resultado de un proceso científico en que se analizaron datos derivados de pacientes, según los criterios del filtro OMERACT.(7,8)

La evaluación simultánea de todas las medidas lleva a errores estadísticos y metodológicos que dificultan su interpretación y que se solucionan, en parte, con el uso de índices.(9) Los índices se usaron inicialmente para definir la mejoría en los ensayos clínicos, aunque posteriormente han sido usados para valorar la evolución de los pacientes. Los criterios de Paulus se propusieron en 1990 y requerían una mejoría de, al menos, 20 % de 4 de 6 variables que incluían la velocidad de sedimentación globular (VSG), las articulaciones dolorosas y tumefactas, la rigidez matutina y la valoración del médico y el paciente.(10) Ambos criterios valoran respuestas terapéuticas, pero no miden valores absolutos de actividad, sino sus cambios porcentuales.

A principio de los años 90 se propuso el Disease Activity Score (Cuenta de Actividad de la Enfermedad) (DAS).(11)

Como el DAS original utiliza índices articulares poco usados en la práctica clínica habitual, se creó una variante utilizando índices reducidos de 28 articulaciones (interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos, hombros y rodillas) lo que dio como resultado el DAS 28(12), más útil, porque usa recuentos articulares más fáciles y rápidos sin perder mucha precisión.(1) Existen modificaciones del DAS utilizando la proteína C reactiva (PCR) en vez de la VSG.(13)

Otro índice propuesto es el Simplified Disease Activity Index (Índice de Actividad de la Enfermedad Simplificado) (SDAI). Este tiene la ventaja de que no necesita una fórmula matemática compleja para su determinación, sino que se halla mediante una suma aritmética del NAI y NAT, usa índice reducidos de 28 articulaciones, la valoración de la actividad por el paciente y el médico (medidos de 0 a 10) y la PCR (en mg/l).(14)

Tanto el DAS 28 con VSG, como con PCR, para su obtención requiere la utilización del uso de calculadoras, y por otra parte, al no tener los resultados de laboratorio de forma inmediata, cosa que también sucede con el SDAI, se dificulta la toma de decisiones al momento de la interacción médico-paciente, basada en criterios objetivos de determinación actividad de la enfermedad. Esto hace que muchos médicos no apliquen estos índices compuestos en las tomas de decisiones.

Algunos investigadores han señalado el poco aporte adicional al que brindan datos clínicos, como los conteos articulares de articulaciones dolorosas y tumefactas, de los reactantes de fase aguda al resultado final de los índices de actividad antes señalados.(15) Esto ha motivado que recientemente se señalara la posibilidad de aplicación de otro índice en el cual todos los parámetros son clínicos, que es el Clinical Disease Activity Index (Índice de Actividad de la Enfermedad Clínico) (CDAI). (15) Este índice tiene la ventaja de que no necesita una fórmula matemática compleja para su determinación, sino que se halla mediante una suma aritmética del número de NAI y NAT usando índices de conteo de 28 articulaciones y la evaluación global de la actividad por el paciente (EGP) y por el médico (EGM) medida entre 0 y 10 por EVA.

Considerando que el aporte que brida la VSG y la PCR no es mucho a los índices complejos, y que, en la práctica clínica es más factible para evaluar la actividad de la enfermedad, el uso de índices que no requieran la utilización de calculadoras por lo engorroso del proceder y de lo útil de poder disponer de índices que no requieran la necesidad de esperar un resultado de laboratorio para evaluar la actividad de la enfermedad en la práctica clínica, se decidió realizar este estudio para evaluar si el CDAI logra clasificar de forma adecuada la actividad de los pacientes. Se evalúa la utilidad del CDAI en determinar la actividad de los pacientes con artritis reumatoide.

 

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo en el Servicio de Reumatología del Hospital "Hermanos Ameijeiras", que incluyó el análisis del universo de pacientes que se atienden en la consulta protocolizada de AR, el universo tuvo 462 enfermos y una muestra de 306 pacientes que acudieron de forma consecutiva a dicha consulta, desde septiembre del 2008 a junio del 2009.

Esta muestra se conformó al atender a los siguientes criterios de inclusión y de exclusión:

Criterios de Inclusión:

Cumplir con los criterios de clasificación para artritis reumatoide del ACR.(16) Los casos que dispusieron el mismo día, las variables incluidas en los índices de evaluación de la actividad.

Criterios de exclusión:

Los pacientes que en el momento de evaluación de la actividad presentaron otras afecciones que pudieran modificar las variables incluidas en los índices, como infecciones comprobadas o traumatismos directos sobre alguna articulación; pacientes que presentaban limitaciones de sus capacidades mentales que limitaban su valoración sobre la evaluación global de la actividad de su enfermedad.

Se tomó una información general a los pacientes que quedaron incluidos, lo que permitió caracterizar la muestra, lo cual incluyó: edad, sexo, color de la piel (blanco y no blanco y tiempo de evolución de la enfermedad (en meses).

Se recogieron las variables clínicas y de laboratorio que están incluidas en los índices, haciendo coincidir el día en que se evaluaron las variables clínicas con el que se tomó la muestra, para determinar los reactantes de fase aguda incluidos en los índices, VSG y la PCR propuesto por Funchs.(17). Las mediciones se acompañarán con descriptores numéricos de 0 al 10 y con indicadores en los extremos que marquen muy bien 0 y muy mal 10. Con las variables antes descritas se realizó el cálculo de la actividad de la enfermedad por cada uno de los índices.

DAS 28 = 0,56 x NAD1/2 + 0,28 x NAT1/2 + 0,70 xln VSG + 0,014 x (EGP)
SDAI = NAD + NAT + EGP + EGM + PCR (mg/dl)
CDAI = NAD + NAT + EGP + EGM

Los enfermos se agruparon en base a los resultados obtenidos, según la siguiente clasificación en diferentes grados de actividad, utilizando los índices DAS 28 y SDAI y CDA y la original definición. (18)

Se determinó en el momento de recogida de las variables la capacidad funcional de los pacientes aplicando el cuestionario Health Assesment Questionnaire (Encuesta de Medición de Salud) (HAQ) (ANEXO 2) en su versión española(19) con algunos cambios de palabras para su comprensión por los pacientes cubanos evaluando a los pacientes entre 0 y 3.

Se realizó una base de datos para colocar la información recolectada y se efectúo un análisis estadístico que permitió cumplimentar los objetivos propuestos en el estudio, utilizando el paquete estadístico SPSS 11.0.

El análisis de concordancia entre cada uno de los índices según las categorías clasificadas (remisión, baja actividad, moderada actividad y alta actividad) se realizó aplicándose el índice Kappa, y se tuvo en cuenta que la concordancia se considerara muy débil, si los valores eran inferiores a 0,20, débil si estaban entre 0,21 y 0,40, moderada entre 0,41 y 0,60, buena entre 0,61 y 0,80 y muy buena si eran superiores a 0,80.

El grado de concordancia entre los valores numéricos de los índices, así como entre los valores del CDAI y el HAQ, se analizó en el empleo de la correlación de Pearson y de Spearman. La concordancia se consideraba muy buena, si el valor es mayor de 0,90, buena si estaba entre 0,71 y 0,90, moderada entre 0,51 y 0,70, mediocre entre 0,31 y 0,50 y mala o nula, si era inferior a 0,31. La significación estadística se fijó en p < 0,05 en todos los análisis.

La evaluación de la influencia de cada una de las variables que conforman el DAS 28 y el SDAI se realizo mediante un modelo de regresión lineal múltiple, y se empleó como variable dependiente o de respuesta los valores de las puntuaciones de los índices, y como variables explicativas, cada una de las que componen ambos índices encaminado el análisis, sobre todo a precisar las contribuciones de los reactantes de fase aguda VSG y PCR. Los resultados de la investigación se muestran en tablas y gráficos.

 

 

RESULTADOS

Se efectuaron 977 mediciones de actividad de la enfermedad por medio de los tres índices, DAS28, SDAI y CDAI. La media de edad de los pacientes incluidos fue de 41 años y predominaron las pacientes del sexo femenino con un 89 %, el 65 % de los casos era factor reumatoide positivo, con un tiempo de evolución de la enfermedad medio de 104 meses, lo cual es aproximadamente 8,6 años, estos resultados se expresan en la tabla 1.

En la tabla 2 se expresan los resultados del análisis de concordancia, entre el CDAI y el DAS28 cuando se comparan los valores de actividad de cada una de las categorías de actividad consideradas en el estudio, que coinciden con las utilizadas en la práctica clínica, se aprecia un valor de Kappa de 0,56, siendo este resultado significativo estadísticamente.

Los resultados que se muestran en la tabla 3, son los obtenidos con la determinación de la concordancia existente entre los resultados del CDAI con los del DAS28 al medir la actividad de los pacientes estudiados, pero agrupando las categorías en dos, un grupo de pacientes en remisión o con baja actividad y un segundo grupo donde se encuentran los pacientes con niveles de actividad moderada o alta, como se aprecia los valores del análisis estadístico al determinar que el índice Kappa es de 0,66, constituyendo este resultado significativo estadísticamente con un valor de p < de 0,000.

Los resultados del análisis de concordancia entre los índices CDAI y SDAI se muestran en la tabla 4, para todas las categorías consideradas, mostrando resultados estadísticamente significativos con un valor del índice kappa de 0,47. Los resultados de la concordancia de estos dos índices de evaluar la actividad cuando se agrupan las categorías se muestran en la tabla 5. El grado de la misma como se puede observar se expresa en una valor del índice kappa de 0,63, siendo este resultado estadísticamente significativo con un valor de P< de 0,000.

La concordancia entre los resultados de los tres instrumentos de medición de la actividad se representa también en la tabla 6, donde se muestran los resultados de este análisis por medio de una correlación de Spearman, siendo la misma estadísticamente significativa, de 0,848 entre el CDAI y el DAS28, de 0,803 entre el CDAI y el SDAI y de 0,768 entre el DAS28 y el SDAI.

En la tabla 7 se muestra el aporte de cada una de las variables a la puntuación global del índice DAS 28, el aporte de cada una de ellas fue significativo siendo el más elevado el que realiza el número de articulaciones dolorosas.
El aporte que brindan las variables incorporadas al SDAI al igual que en el caso del DASD28 fueron significativos en todas las variables, siendo similar el del número de articulaciones dolorosas, el número de ellas tumefactas y el del valor de la PCR, en esencia el aporte de las variables de laboratorio que tienen el DAS28 y el SDAI no sobrepasa al de las variables clínicas similares a las que tiene el CDAI.

 

 

DISCUSIÓN

El estudio mostró coincidiendo con otros investigadores,(15) que el CDAI, compuesto solo por variables clínicas y una suma numérica, es válido para la evaluación de la actividad en los pacientes con dicha enfermedad, se tuvo en cuenta la concordancia que hemos obtenido al compararlo con otros índices que presentan más tiempo de utilización, como lo son el DAS28 con VSG y el SDAI.

En la muestra predominó el sexo femenino y el 69 % de los mismos eran factor reumatoide positivo, encontrándose con diferentes esquemas de tratamiento, todos con un algún FAMES en forma de monoterapia o combinados, lo cual hace que sea una muestra variada de pacientes con la enfermedad, con la excepción que ninguno de los casos se encontraban en tratamientos con terapias biológicas.

Constituyó una muestra en la que los tres índices de evaluación de la actividad, considerando las puntuaciones medias, ubican a los pacientes en la categoría de actividad moderada. Aunque no era objetivo de la investigación es un resultado que debemos resaltar, pues identifica que un grupo de nuestros pacientes no logran estar ni en remisión ni con un grado de actividad baja, los cuales constituyen los objetivos de los tratamientos con FAMES (1,5,20) , resaltando la necesidad en estos enfermos de poder utilizar otros medicamentos distintos a los clásicos, como lo constituyen las terapias biológicas para tratar de lograr el objetivo de inactivar la enfermedad lo más rápidamente posible.

El análisis de concordancia entre el DAS 28 y el CDAI inicialmente fue realizado entre las cuatro categorías en que se clasificó la actividad de la enfermedad, al aplicarse el índice Kappa este arrojó un valor de 0,56, el cual constituye una moderada correlación, no obstante, cuando las categorías fueron agrupadas en dos, una que incluye a los pacientes en remisión o con actividad baja (grupo en el que están los enfermos con un nivel de actividad aceptable de su enfermedad) y el otro grupo donde están los pacientes con actividad moderada o alta, con esta forma de agrupación la concordancia entre los dos métodos de medición de la actividad fue buena al presentar un índice Kappa de 0,66.

El análisis de concordancia, cualitativo moderado y bueno, entre el DAS 28 y el CDAI, utilizando las categorías en que se clasificó la actividad, fue reforzado al evaluar la concordancia de los dos índices de manera cuantitativa. La correlación de Pearson aportó un valor de 0,913, lo cual hace considerar una concordancia muy buena, mostrada en el trabajo de manera grafica. Estos resultados de concordancia entre estos dos índices, considerando que el DAS 28 es el índice más utilizado en la medición de la actividad en la AR, nos permite señalar que el CDAI es un método simple y válido para medir la actividad en esta enfermedad.

La aplicación de la correlación de Spearman puso en evidencia que la concordancia entre los índices era muy buena con valores significativos y sobre todo entre el CDAI y el DAS 28 coincidiendo también con la señalada en otras investigaciones.(15,21,22,23,24)

El DAS 28 y el SDAI contienen en sus formulas mediciones de reactantes de fase aguda que aunque si bien la inclusión de la VSG y la PCR le dio validez a los índices de medición de actividad, un grupo de investigadores consideró hacer una reducción del SDAI, suprimiendo la inclusión de la PCR y creando el CDAIjustificándolo por varias razones.(15)

Las limitaciones de los índices que incluyen resultados de exámenes de laboratorio, también han sido señaladas por otros investigadores(3) que al igual que la investigación realizada aprecian las ventajas de la utilización de índices clínicos, que como el CDAI permiten la adopción de decisiones médicas con una evaluación objetiva de la actividad. En el trabajo se demostró la concordancia que presenta el CDAI tanto con el DAS 28, el índice más utilizado, tanto en clínica como en investigación y con el SDAI, inclusive el análisis evidenció una mayor concordancia del CDAI con el DAS 28, que aquella que presentó el SDAI.

Existe otro elemento que justifica la utilización de índices como el CDAI que no incluyan los reactantes de fase aguda, simplificando la medición de la actividad, lo cual ha sido señalado por varios investigadores y lo constituye que al parecer los reactantes de fase aguda no adicionan mayor puntuación que la que brindan algunas variables clínicas.(15,20,22,25)

Esta investigación al emplear modelos de regresión lineal múltiples para evaluar la influencia de la VSG y el resto de las variables incluidas en la puntuación del DAS 28 y de la PCR y el resto de las variables incluidas en la puntuación del SDAI , encontró que en el caso del DAS 28, la variable que más aporta al cambio en la puntuación del índice es el NAD y el resto lo hace en igual magnitud. En el caso del SDAI, las variables que más aportan lo son el NAD, el NAT y el valor de la PCR en igual magnitud.

Los resultados de la investigación confirman la hipótesis señalada inicialmente del aporte de los reactantes de fase aguda a los índices, evidenciando que el mismo no es mayor al que pueden brindar variables clínicas, lo que justifica la utilización de índices clínicos como el CDAI en el que, además, se facilita la medición con una simple sumatoria aritmética.

Al igual otros investigadores han obtenido resultados similares reforzando la hipótesis de Aletaha y otros que es posible, en la medición de la actividad de la AR en la práctica clínica, utilizar índices que no incluyan los reactantes de fase aguda.(15,23,25)

Por lo anterior, el CDAI inicialmente propuesto por Aletaha y otros, nos parece un método de evaluación de actividad que reúne varias características y lo hacen ideal para la medición de la actividad de la enfermedad en los pacientes con AR, por lo simple del método y por no necesitar recursos en el mismo.

Los resultados obtenidos en este trabajo, donde se determinó una aceptable concordancia entre el CDAI con el DAS 28 y el SDAI, nos permiten recomendar su utilización, sin el ánimo de excluir la utilización en los lugares donde es posible del DAS 28, que constituye el instrumento más validado para medir la actividad, tampoco podemos restar valor a los reactantes de fase aguda reconocidos desde hace muchos años entre los indicadores pronósticos de la enfermedad (26,27,28,29,30,31), se trata de reconocer que el CDAI es un instrumento sencillo y válido de utilizar inmediatamente en la consulta y poder tomar decisiones. Concluimos que la concordancia entre las mediciones de los índices CDAI y DAS 28 con VSG es buena, teniendo en cuenta los varios análisis realizados, las mediciones del CDAI y el SDAI es moderada, los reactantes de fase aguda no aportan más a las puntuaciones de los índices que algunas de las variables clínicas utilizadas.

 

 

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Anexos

Anexo 1. Criterios de clasificación para AR

Criterios diagnósticos: 4 de los siguientes:

  • Rigidez matutina de más de una hora de duración, antes de la mejoría máxima, durante al menos 6 semanas consecutivas.

  • Inflamación articular o derrame articular durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico, de tres a más de las siguientes áreas articulares del lado derecho o izquierdo:

- Interfalángicas proximales (IFP)

- Metacarpofalángicas (MCF)

- Muñeca

- Codo

- Rodilla

- Tobillo

- Metatarsofalángicas (MTF)

  • Tumefacción articular o derrame en muñeca, MCF o IFP durante al menos 6 semanas consecutivas comprobadas por el médico.

  • Tumefacción articular o derrame o simétrico en las articulaciones del punto b) por 6 semanas, comprobada por el médico

  • Nódulos subcutáneos.

  • Factor reumatoide positivo.

  • Evidencias radiográficas en manos o muñecas de erosiones articulares u osteopenia o alrededor de las articulaciones afectadas.

 

Anexo 2. Evaluación de capacidad funcional (HAQ)

SD=sin dificultad AD=alguna dificultad MD=mucha dificultad IM=imposibilitado
Nota: Señale para qué actividades necesita ayuda de otra persona o de un utensilio.

 

Anexo 3. Formulario de recogida de datos

Nombre
Edad:
Sexo
Color de la piel;
Tiempo de evolución de la enfermedad:
NAD, NAT, EGP, EGM, VSG, PCR, DAS28, SDAI, CDAI, HAQ


Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

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