Aplicaciones del plasma rico en plaquetas en cirugía estética: revisión de la literatura.

heizel escobar vega; Dra Diana Marisol Zaldain Ramos; Lic. Jaquelin Morales Novo; Dra Alicia Maria Tamayo Carbon; Alexey Exposito Jalturin

Aplicaciones del plasma rico en plaquetas en cirugía estética

Artículo de revisión

Aplicaciones del plasma rico en plaquetas en cirugía estética

Platelet Rich Plasma Applications in Cosmetic Surgery

Heizel Escobar Vega^1* https://orcid.org/0000 0003 2179 7410

Diana Marisol Zaldain Ramos¹ https://orcid.org/0000-0002-4539-1506

Jacquelin Morales Novo¹ https://orcid.org/0000-0002-1110-1208

Alicia María Tamayo Carbon¹ https://orcid.org/0000-0002-5006-266X

Alexey Expósito Jalturin¹ https://orcid.org/0000-0001-8219-3675

¹Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

Autor para la correspondencia: heizelescobar@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: El plasma rico en plaquetas es un derivado sanguíneo concentrado, utilizado como terapia regenerativa, mediado por factores de crecimiento que favorecen el recambio y la regeneración celular. Objetivo: Resumir los beneficios del uso del plasma rico en plaqueta en el ámbito de la cirugía estética.
Métodos: Estudio de revisión bibliográfica en 42 publicaciones entre 1982-2019 sobre el uso del plasma rico en plaquetas en el campo de la cirugía estética. Se consultaron y tamizaron 112 documentos de las bases de datos de los sistemas referativos MEDLINE, PubMed y SciELO e indexadas en la Web of Sciencies, Scopus, Redalyc y Latindex, con el uso de los descriptores: plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento plaquetarios, cirugía estética, cirugía reconstructiva.
Conclusiones: El tratamiento con plasma rico en plaquetas con fines estéticos se ha mostrado con un futuro brillante para una intervención cosmética segura y eficiente. Sin embargo, se necesitan más estudios para mejorar la comprensión de las limitaciones y los beneficios en las fases clínicas.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas; factores de crecimiento plaquetario; cirugía estética; cirugía reconstructiva.

ABSTRACT

Introduction: Platelet-rich plasma is a concentrated blood derivative, used as regenerative therapy, mediated by growth factors that promote cell turnover and regeneration.
Objective: To summarize the benefits of the use of platelet-rich plasma in the field of cosmetic surgery.
Methods: A bibliographic review study in 42 publications between 1982-2019 on the use of platelet-rich plasma in the field of cosmetic surgery. 112 documents from the databases of the MEDLINE, PubMed and SciELO reference systems were consulted and screened and indexed on the Web of Sciences, Scopus, Redalyc and Latindex, with the use of the descriptors: platelet-rich plasma, platelet growth factors, cosmetic surgery, reconstructive surgery.
Conclusions: Treatment with platelet-rich plasma for aesthetic purposes has shown a bright future for a safe and efficient cosmetic intervention. However, more studies are needed to improve understanding of the limitations and benefits in the clinical phases.

Keywords: platelet rich plasma; platelet growth factors; plastic surgery; reconstructive surgery.

Recibido: 29/05/2020

Aprobado: 06/06/2020

Introducción

En la actualidad es patente la necesidad clínica del desarrollo de tecnologías que faciliten la regeneración de tejido lesionado o enfermo; dada la alta prevalencia de traumas, defectos congénitos y enfermedades que demandan su uso. Asimismo, se encuentra la preocupación creciente en la sociedad actual por mantener una belleza basada en la estética, en consonancia con rasgos y facciones asociados a la juventud. Con el empleo de estas tecnologías muchos tejidos se beneficiarían de la reparación o regeneración basada en la ingeniería tisular, como los tejidos musculoesqueléticos, los huesos, los cartílagos y los tejidos blandos, incluidas la piel y la grasa subcutánea.^(1,2)

También es importante lograr el refinamiento de las tecnologías ya existentes y así optimizar los servicios que devienen de esa alta demanda. En este sentido, en los últimos años, muchos científicos han demostrado la existencia de células en el cuerpo adulto que son capaces de reparar y regenerar tejidos dañados o envejecidos.⁽¹⁾

Un ejemplo de estos bioproductos es el plasma rico en plaquetas (PRP), el cual es un derivado sanguíneo concentrado obtenido mediante centrifugación de la sangre total que se caracteriza por poseer una alta concentración de plaquetas (4 a 6 veces sus valores normales). La gran concentración de diversos factores tróficos contenidos en los gránulos de las plaquetas, ha llevado a sugerir que la aplicación del PRP puede contribuir a estimular o acelerar la reparación o regeneración de diversos tejidos.⁽ ³⁾

El primer registro de la aplicación del PRP data de 1980, el cual se utilizó para el tratamiento de úlceras cutáneas. Desde entonces, se ha realizado una gran cantidad de aplicaciones en distintas especialidades médicas, como: oftalmología, otorrinolaringología, medicina deportiva, cirugía maxilofacial y estética, y también se ha empleado en el tratamiento de heridas quirúrgicas, enfermedades musculoesqueléticas, quemaduras, reparación de nervios periféricos, alopecia, acné, arrugas, entre otras. Algunas de estas aplicaciones han logrado resultados francamente positivos o muy prometedores.⁽³⁾

Sin embargo, las diferencias en la aplicación de la técnica y la composición del PRP ha hecho muy difícil comparar resultados y obtener conclusiones firmes sobre su eficacia.

El PRP es preparado a partir de sangre del propio paciente, lo cual tiene evidentes beneficios como son, mínimos riesgos de transmisión de enfermedades, reacciones inmunológicas y cáncer.⁽⁴⁾No obstante, se sabe que las terapias basadas en un recurso terapéutico autólogo, a diferencia de lo que sucede con los fármacos, no suelen beneficiarse del soporte económico que posibilita y fomenta la realización de ensayos clínicos potentes.⁽⁵⁾

La función específica de las plaquetas radica en su papel regulador de la hemostasia y en el control del proceso de hemorragia tras una lesión. Sin embargo, se conoce también su papel bioestimulante en el tratamiento restitutivo, que utiliza plasma rico en factores de crecimiento (FC), muchos de ellos producidos por las plaquetas. Su utilización constituye una técnica novedosa que ha revolucionado el campo de la medicina estética en el siglo XXI. ^(6,7)

Mediante la bioestimulación se obtiene la activación biológica de las funciones anabólicas del fibroblasto, fundamentalmente la producción de colágeno III y IV, elastina y ácido hialurónico, a partir de sus precursores prolina, lisina y glucosamina.⁽⁸⁾ A pesar de que no es posible predeterminar la magnitud del efecto estimulador del proceso de curación de las heridas mediante el empleo de PRP, por la gran variabilidad interindividual y la influencia de factores propios de cada caso y de cada herida en particular, sí se demostró científicamente la correlación positiva entre su aplicación y el acortamiento temporal del proceso, gracias a su alta concentración de plaquetas, y consiguientemente en FC, con sus propiedades mitogénicas y quimiotácticas.⁽⁹⁾

El descubrimiento del mundo de los factores de crecimiento se debe al hallazgo, en 1948, del factor de crecimiento nervioso (NFG) por parte de la neurofisióloga Rita Levi, lo que le mereció el premio Nobel de Medicina en 1986.⁽¹⁰⁾ Ya desde la década del 90 del siglo pasado se conoce que la regeneración de tejidos blandos, heridas y huesos depende de la acción de diferentes componentes sanguíneos (fibrina, fibronectina, FC, entre otros), y que su presencia en elevadas concentraciones puede alterar o acelerar este proceso.⁽¹¹⁾

Estos FC pueden ser sintetizados por células madre adultas residentes en el tejido y por los fibroblastos, o ser administrados localmente mediante la utilización del PRP del propio paciente.⁽¹²⁾ Tales factores son: PDGF (derivado de las plaquetas) tipos AA, BB y AB, PF4, Interleukina 1, PDAF (angiogénesis), VEGF (crecimiento de endotelio vascular), PDEGF (crecimiento endotelial), ECGF (crecimiento de células epiteliales), TGF B y sus isómeros b1 y b2, IGF (derivado de insulina), FGF (crecimiento de fibroblastos), BMP (proteína ósea morfogenética: osteocalcina y osteonectina).⁽¹³⁾

El tratamiento con PRP se debe considerar en la etapa aguda ya que puede acelerar el desarrollo de cada una de las fases y también en las lesiones crónicas, ya que se ha demostrado beneficios en la recuperación funcional y en la disminución del dolor. Los resultados del tratamiento también van a estar influenciados por la edad del paciente, índice de masa corporal, comorbilidades como diabetes, osteoporosis, capacidad de curación y hábitos de vida: condición de fumador, alcoholismo, entre otras.⁽¹⁴⁾

El estudio de los FC junto con el descubrimiento de su liberación por parte de las plaquetas ha conducido al desarrollo de un concentrado de plaquetas autólogo, útil para estimular la proliferación y la diferenciación celular en aquellos tejidos donde esto es requerido, tal y como sucede en las heridas y procesos de regeneración de los tejidos, o para luchar contra la involución celular que tiene lugar con el envejecimiento.⁽¹⁵⁾

El PRP es, además, rico en proteínas que actúan a nivel de la adhesión celular (fibrina, fibronectina, y vitronectina), por lo que proporciona el soporte estructural necesario para la migración celular, y para la proliferación y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que actúa. Tiene efectos no solo directamente sobre las células diana para los factores de crecimiento, sino también actúa como matriz extracelular para la estimulación de la reparación y regeneración del tejido de un modo global. ⁽¹⁶⁾Los FC contenidos en el PRP −incluidos los factores angiogénicos como el VEGF, y los factores osteogénicos como la proteína morfogenética ósea− se han utilizado para promover la formación de tejido en los defectos del tejido blando,⁽¹⁷⁾ defectos periodontales,⁽¹⁸⁾ cirugía bucal, ⁽¹⁹⁾ cirugía maxilofacial,⁽²⁰⁾fusión espinal,⁽²¹⁾cirugía cardíaca,⁽²²⁾ y la cirugía plástica estética.⁽²³⁾

Por ello es necesaria la actualización constante sobre los procederes rehabilitadores basados en PRP que se realizan con el propósito de mejorar la estética facial, capilar y corporal, así como la calidad de vida de quienes lo necesitan. Teniendo en cuenta estos aspectos el objetivo del presente trabajo es resumir los beneficios del uso del PRP en el ámbito de la cirugía estética.

Métodos

Se realizó un estudio de búsqueda bibliográfica, que se basó en la revisión de 112 trabajos publicados entre 1982-2019 en idioma español, inglés y portugués que se tamizaron con el propósito de conservar solo aquellos que incluyeran información sobre la utilización del PRP en cirugía estética. Fueron excluidos 70 porque tenían información repetida o que no tuvieron disponible toda la información necesaria para referenciarlos. De esta manera el estudio se circunscribió a 42 documentos (artículos y capítulos de libros). Se consultaron las bases de datos de sistemas referativos MEDLINE, PubMed, Elsevier y SciELO con la utilización de los descriptores: plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento plaquetario, cirugía estética, cirugía reconstructiva. Se incluyeron artículos de revistas con alto impacto relacionadas con este tema, indexadas en la Web of Sciences, Scopus, Redalyc y Latindex.

Análisis e integración de la información

La reparación de una herida y de una lesión tisular es un proceso fisiológico complejo en el que coexisten una variedad de funciones celulares como la quimiotaxis, la angiogénesis, la proliferación celular y la formación de matriz extracelular. Estas funciones forman un complejo entramado en el que clásicamente se distinguen tres fases bien diferenciadas: inflamación, proliferación y remodelado. Se sabe que todos los FC contenidos en el PRP intervienen en menor o mayor grado en todas estas fases y estos factores son diferentes dependiendo del tipo de función requerida, del tipo de lesión y del tipo de tejido afectado.⁽⁶⁾

El PRP ha atraído la atención en varios campos quirúrgicos, en especial, el de la cirugía estética debido a la amplia variedad de beneficios clínicos potenciales que se observan tras su aplicación.⁽²³⁾

Powell y otros⁽²⁴⁾ describieron las propiedades antiinflamatorias, y de reducción de edema, del gel de plaquetas autólogas en ocho mujeres después de la ritidectomía de plano profundo (estiramiento facial). También se informó que el PRP era efectivo para detener el sangrado capilar en los colgajos quirúrgicos de una serie de 20 pacientes sometidos a diversos tipos de cirugía estética (estiramiento facial, cambios en el tamaño de los senos o elevaciones del cuello).

Rigotti y otros⁽²⁵⁾ se propusieron verificar el efecto de rejuvenecimiento de la piel mediante el uso de grasa autóloga con PRP en 13 pacientes que eran candidatos para el estiramiento facial, tomando como control un grupo al que se le administró grasa enriquecida con células madre derivadas de tejido adiposo expandido. El uso de grasa más PRP condujo a la presencia de infiltrados inflamatorios más pronunciados y una mayor reactividad vascular, aumentó la permeabilidad vascular y se evidenció cierta reactividad del componente nervioso, por lo que se llegó a la conclusión de que la adición de PRP no mejoró el efecto regenerativo. Se cree que este estudio tuvo el inconveniente de no contar con otro grupo al cual solo se le administró el PRP sin grasa.

Li y otros⁽²⁶⁾ aplicaron a ratones células madre derivadas de tejido adiposo (ASC) y PRP a diferentes concentraciones, con el fin de lograr mejores resultados estéticos en defectos de los tejidos blandos (malformaciones congénitas, daño traumático y resección tumoral). Ellos obtuvieron que la adición de PRP mejoró la proliferación de ASC, producto de la expresión de genes relacionados con la adipogénesis, el receptor γ activado por el proliferador de peroxisomas, la lipoproteína lipasa y la adipofilina. De sus resultados concluyeron que el uso del PRP y ASC al 20 % (v / v) constituye una estrategia de trasplante adecuada para mejorar la supervivencia de los injertos utilizados en la restauración de tejidos blandos en cirugía plástica y reconstructiva. Precisamente, este es un problema que se presenta a menudo y es el rechazo al resultado estético que hacen algunas pacientes tras una cirugía de resección tumoral de mamas.

Por otra parte, el PRP, al aumentar la expresión de metaloproteinasa de la matriz (MMP) −las que tienen un papel en la degradación de los componentes dañados de la matriz extracelular−, provoca su remodelación y luego una mejora significativa en la proliferación celular y la diferenciación en la piel. Además, aumenta la secreción de ácido hialurónico que, por hidratación, hace que la piel mejore su elasticidad.⁽²⁷⁾

Ulusal ⁽¹²⁾ estudió una serie de 94 pacientes femeninas con diversos grados de signos de envejecimiento facial que fueron tratadas con PRP y ácido hialurónico (HA), donde observó que hubo una diferencia estadísticamente significativa en la apariencia general, la flacidez de la piel y la textura de la piel de los pacientes según las aplicaciones de PRP antes y después. Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el número de inyecciones y la satisfacción general. Resultados similares obtuvieron Hersant y otros,⁽²⁸⁾ quienes en 31 pacientes con una edad media de 51,8 ± 8,5 años, registraron cambios significativos en la elasticidad de la piel hasta seis meses luego de la microinyección de PRP y AH. Aguilar y otros⁽²⁹⁾ obtuvieron resultados positivos en la aplicación combinada de estos dos productos pero en el rejuvenecimiento vulvo-vaginal.

Kamakura y otros⁽³⁰⁾ también apuntan que el plasma rico en plaquetas activado con factor de crecimiento de fibroblastos (bFGF) es eficaz en el tratamiento de arrugas y áreas deprimidas de la piel de la cara y el cuerpo. En consonancia con el informe anterior se encuentra el realizado por Yuksel y otros,⁽³¹⁾ quienes demostraron que los pacientes con arrugas faciales, cicatrices de acné atrófico, piel dañada por el sol o áreas de piel deprimida que recibieron aplicaciones tópicas, inyecciones en la piel o una combinación de ambas terapias, generalmente tuvieron una mejora de las áreas afectadas a las pocas semanas del tratamiento preliminar.

También se ha observado, después del tratamiento con PRP en la piel con signos de fotoevejecimiento, un aumento del grosor de la dermis reticular debido a la deposición de fibras elásticas y colágeno, con un aspecto fibrótico. Además, se encontró un patrón modificado de tejido adiposo en la unión dermohipodérmica.⁽³²⁾

Asimismo, se ha utilizado el plasma rico en plaquetas en el tratamiento de las cicatrices de acné atrófico, para lo cual Asif y otros ⁽³³⁾analizaron 50 pacientes de 17 a 32 años de edad con esta afección. Ellos informaron que las mitades derecha e izquierda mostraron una mejora del 62,20 % y 45,84 %, respectivamente, en la escala cuantitativa de Goodman. La escala cualitativa de Goodman mostró una excelente respuesta en 20 (40 %) pacientes y una buena respuesta en 30 (60 %) pacientes sobre la mitad derecha de la cara, mientras que la mitad izquierda de la cara mostró una excelente respuesta en 5 (10 %) pacientes, buena respuesta en 42 (6 %) pacientes y mala respuesta en tres pacientes.

Otro estudio⁽³⁴⁾ informa que, al combinar en el tratamiento de cicatrices de acné facial el láser de erbio con la aplicación PRP autólogo activado vía tópica, los resultados de curación son superiores, pues el 9,9 % de los pacientes mostraron una mejora superior al 50% y el 91% de los pacientes estaban satisfechos. Hui y otros⁽³⁵⁾ utilizaron la combinación PRP y láser fraccionado de CO₂ ultrapulsado para el rejuvenecimiento facial y después del tratamiento durante 3 meses, las puntuaciones subjetivas de arrugas faciales, textura de la piel y elasticidad de la piel fueron altas; además, disminuyó el eritema, edema y la formación de costras.

Otras de las áreas dentro de la cirugía estética donde se ha aplicado PRP es la regeneración de cabello. En este sentido, Gentile y otros⁽³⁶⁾ estudiaron 23 pacientes masculinos con alopecia androgénica, a los que se les realizaron tres ciclos de tratamiento. Los pacientes presentaron una mejoría clínica en el número medio de pelos, con un aumento medio de 33,6 pelos en el área objetivo y un aumento medio en la densidad total del cabello de 45,9 cabellos por cm² en comparación con los valores basales. No se observaron efectos secundarios durante el tratamiento. La evaluación microscópica mostró el aumento del grosor de la epidermis y del número de folículos capilares 2 semanas después del último tratamiento con PRP en comparación con el valor basal (p < 0,05). También observaron un aumento de los queratinocitos Ki67 + en la epidermis y de las células del bulbo folicular del cabello, y un ligero aumento de pequeños vasos sanguíneos alrededor de los folículos pilosos en la piel tratada en comparación con el valor basal (p < 0,05).

Uebel y otros⁽³⁷⁾llevaron a cabo un estudio que evaluó la efectividad de PRP para aumentar el rendimiento de la unidad folicular en la cirugía de pérdida de cabello. El estudio incluyó a 20 pacientes masculinos, a los que se implantaron unidades foliculares inoculadas con PRP en un lado del cuero cabelludo, mientras que en el lado contralateral (control) se implantaron unidades foliculares pero sin inoculación de PRP, observando un aumento del 15,1 % en el rendimiento de las unidades foliculares en el lado donde se aplicó PRP. Además, a diferencia de muchas de las otras aplicaciones de PRP, existen medidas directas, objetivas y cuantificables en términos de resultados de crecimiento del cabello, lo que hace que las conclusiones científicamente fundamentadas sean cada vez más posibles en esta aplicación de PRP.

En un metanálisis realizado, Khouri y otros⁽³⁸⁾ obtuvieron que de los 22 artículos incluidos, siete estudios utilizaron plasma rico en plaquetas solo para el rejuvenecimiento facial, siete en combinación con injerto de grasa, dos para el tratamiento de cicatrices de acné y seis para el tratamiento de la alopecia androgénica. Ellos concluyen que, aunque la mayoría de los estudios informan resultados positivos, existe una variación significativa en los protocolos de preparación y en el número y la frecuencia de los tratamientos clínicos.

Por otra parte, las pruebas clínicas sobre PRP han demostrado una mejora en el grosor, la hidratación y la suavidad de la piel de las manos después de 3 o 4 meses de tratamiento. Finalmente, una combinación de PRP con relleno dérmico podría ayudar a los pacientes a lograr los mejores y más largos resultados del rejuvenecimiento de las manos.^(39,40)

También se han probado dos tipos de terapia con PRP para los procedimientos de aumento de las mamas: (1) PRP en combinación con transferencia de grasa para el aumento de senos (levantamiento de las mamas) y (2) el uso de PRP solo para fines de rejuvenecimiento de mamas. ⁽⁴¹⁾

La transferencia de grasa como método efectivo utiliza grasa corporal no deseada (como caderas y muslos) y la inyecta en el área del seno para aumentar su tamaño. Pero existen algunas limitaciones, como la reabsorción de grasa por parte del cuerpo y también la expansión de la mama, que pueden causar pérdida de sensibilidad de la mama o el pezón, debido al bloqueo de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, para evitar tales efectos, es necesario tener un exceso de suministro de colágeno y diferentes factores de crecimiento en el área de la mama, y es por eso que los expertos en estética combinan la transferencia de grasa con PRP para lograr excelentes resultados. Esta combinación no solo aumenta el tamaño del seno, sino que también mejora significativamente su firmeza, forma y rejuvenecimiento de la piel.⁽⁴²⁾

Como hemos analizado hasta este momento existe un amplio espectro de aplicaciones del PRP solo o en combinación con otros productos o técnicas en el ámbito de la cirugía estética, sin embargo, es necesario realizar estudios donde se analicen muestras se mayor tamaño y con diseños más refinados en cuanto a las metodologías a utilizar.

Conclusiones

El tratamiento con plasma rico en plaquetas con fines estéticos se ha mostrado con un futuro brillante para una intervención cosmética segura y eficiente. Sin embargo, se necesitan más estudios para mejorar nuestra comprensión de las limitaciones y los beneficios en las fases clínicas.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Contribución de los autores

Heizel Escobar Vega. Idea original, redacción y aprobacion del articulo; búsqueda de la bibliografia.

Diana Marisol Zaldain Ramos . Redaccion del articulo, búsqueda de la bibliografia.

Jaquelin Morales Novo . Revisión y búsqueda de informacion.

Alicia Tamayo Carbon . Revisión critica del borrador del articulo, aprobación del informe final.

Alexey Exposito Jalturin. Revision critica del borrador del articulo, aprobacion del informe final.

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