Propuesta de medidas de bioseguridad en la atención estomatológica frente a la pandemia COVID-19

Michele García Menéndez; Caridad de Dios Soler Morejón; Gissel García Menéndez

Artículo original

Propuesta de medidas de bioseguridad en la atención estomatológica frente a la pandemia COVID-19

Proposed biosecurity measures for dental care during the COVID-19 pandemic

Michele García Menéndez^1* https://orcid.org/0000-0001-9238-9225
Caridad de Dios Soler Morejón¹ https://orcid.org/0000-0003-2695-3291
Gissel García Menéndez³ https://orcid.org/0000-0002-9851-2041

¹Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

^*Autor para la correspondencia: ortomich78@gmail.com

RESUMEN

Objetivo: Proponer medidas de bioseguridad en las consultas estomatológicas para convertirlas en entornos médicos más seguros.
Métodos: Se realiza una revisión de la literatura científica entre los meses de marzo y abril de 2020 sobre normas y medios de bioseguridad empleados en entornos médicos y estomatológicos ante la pandemia de COVID-19. Se emplearon para tal fin el motor de búsqueda Google Académico y las bases de datos bibliográficas PubMed y SciELO en los idiomas inglés y español. Se seleccionaron 44 artículos teniendo en cuenta contenido, actualidad y concordancia con el objetivo del trabajo.
Resultados: A partir del conocimiento adquirido, se propone extremar y modificar determinadas medidas de bioseguridad en estomatología para evitar el contagio y trasmisión de la COVID-19. Estas abarcan la organización administrativa y del servicio, selección del personal, acondicionamiento del local, interrogatorio enfocado hacia la pesquisa epidemiológica, así como la adecuación de los procedimientos clínicos, medios de protección y desecho de los residuos médicos.
Conclusiones: Las medidas sugeridas para la prevención del contagio y trasmisión de la COVID-19 en los consultorios estomatológicos son factibles y necesarias para convertirlos en entornos médicos más seguros.

Palabras clave: COVID-19; SARS-CoV-2; infección por coronavirus; síndrome respiratorio agudo grave; bioseguridad; bioaerosoles; métodos de barrera; medios de protección.

ABSTRACT

Objective: To propose biosecurity measures in dental consultations to turn them into safer medical settings.
Methods: We carried out a review of the scientific literature between March and April 2020, about biosecurity standards and means used in medical and dental environments in the face of the COVID-19 pandemic. In view of this, we used the Google Scholar search engine and the bibliographic databases PubMed and SciELO, in English and in Spanish. Forty-four articles were selected taking into account content, update and agreement with the objective of the work.
Results: Based on the knowledge acquired, it is proposed to take extreme measures and modify certain biosecurity measures in dental settings to avoid the spread and transmission of COVID-19. These include the service and management organization, selection of personnel, conditioning of the premises, questioning focused on the epidemiological investigation, as well as the adaptation of clinical procedures, protection aids, and disposal of medical waste.
Conclusions: The suggested measures for the prevention of contagion and transmission of COVID-19 in dental offices are feasible and necessary to make them safer medical environments.

Keywords: COVID-19; SARS-CoV-2; coronavirus infection; severe acute respiratory syndrome; biosecurity; bioaerosols; barrier method; protection aids.

Recibido: 19/05/2020
Aprobado: 26/05/2020

INTRODUCCIÓN

En 1966 Tyrrel y Byone publicaron los resultados del cultivo de un inusitado virus capaz de producir una serie de síntomas agudos respiratorios similares al resfriado.⁽¹⁾ A este nuevo grupo se le ha denominado coronavirus por su morfología de virión esférico con un núcleo central y proyecciones de superficie que asemejan una corona solar.⁽²⁾

Los coronavirus no fueron considerados altamente patógenos hasta que en el año 2003 se identifica al SARS-CoV, como agente infeccioso responsable del brote epidémico del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en Guangdong, República Popular China.^(3,4)

Hasta el año 2019 se habían identificado seis coronavirus como agentes causales de enfermedades en humanos: el SARS-CoV y el MERS-CoV responsables de síndromes respiratorios severos, y otros cuatro (HKU1, HCoV-NL63, HCoV-OC43, HCoV-229E), que inducen enfermedades respiratorias leves en pacientes inmunodeprimidos, pudiendo llegar a ser graves en niños pequeños y ancianos.⁽⁵⁾

En diciembre de 2019 una serie de casos de neumonía fueron reportados en la provincia de Wuhan, República Popular China. El agente causal fue aislado e identificado como un nuevo tipo de β coronavirus.⁽⁶⁾ En febrero de 2020 la OMS denominó el padecimiento como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y el virus fue nombrado SARS-CoV-2. La pandemia por COVID-19 es la más grave producida por un coronavirus y es la tercera después de las ocurridas por el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) en 2002 y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) en 2012.⁽⁷⁾

Los síntomas clásicos del enfermo son fiebre, tos seca, dificultad respiratoria, dolor de cabeza y neumonía. Puede haber insuficiencia respiratoria progresiva debido al daño alveolar pulmonar y llegar incluso a la muerte.⁽⁸⁾

No existe claridad sobre la letalidad de la COVID-19; mientras que en Italia asciende al 7,2 %, en China es solo del 2,3 %. Las diferencias demográficas, la falta de criterios estandarizados para definir la muerte por COVID-19 y las estrategias para la selección de pacientes a los que se les aplicará las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), pueden ser motivo de estas discrepancias.⁽⁹⁾ Teniendo en cuenta que el ritmo básico de reproducción (R₀) del SARS-CoV-2, oscila entre 2,24 y 3,58, ninguno de los dos valores son insignificantes.⁽¹⁰⁾ El virus tiene la capacidad de transmitirse de persona a persona incluso cuando no existen síntomas aparentes.⁽¹¹⁾

La mucosa bucal puede ser una ruta de alto riesgo de infección por SARS-CoV-2. El receptor de angiotensina ACE II parece ser la molécula que actúa como receptor viral y las células que la expresan pueden ser susceptibles a infección y actuar como dianas. Más aún, la ACE II es muy abundante en células del epitelio bucal, principalmente en la lengua.⁽¹²⁾

Algunos datos sobre el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) obtenidos en macacos Rhesus chinos, sugieren que las células epiteliales que recubren los conductos de las glándulas salivales son células dianas para la replicación primaria de SARS-CoV, por lo que pudiera ser una fuente de viriones durante las primeras etapas de infección.⁽¹³⁾

Aunque ha sido difícil identificar altas cargas virales en la saliva, esta contiene secreciones provenientes de la faringe o del pulmón por la acción de los cilios que recubren las vías respiratorias. La saliva es capaz de portar SARS-CoV-2 activos y ser un vehículo apropiado para el contagio directo o indirecto.⁽¹⁴⁾

Los estomatólogos corren un riesgo importante de infección y transmisión por la cercanía que mantienen con sus pacientes, la exposición a saliva, sangre, otros fluidos corporales y el uso de instrumental punzo-cortante. En consonancia, el Ministerio de Salud Pública de Cuba anunció recientemente la suspensión de las consultas estomatológicas no urgentes, sin embargo, es necesario mantener la atención ante urgencias bien justificadas defendiendo los principios de ética, humanismo y altruismo que caracterizan nuestra medicina. Esta reducción, además de limitar las oportunidades para la expansión de la enfermedad, permite concentrar los recursos humanos y materiales imprescindibles para enfrentar la epidemia COVID-19 y hacer un mejor uso de estos.

A partir de las consideraciones anteriores se realiza una revisión de la literatura con el objetivo de proponer medidas que, a criterio de los autores, sean factibles de aplicar en los consultorios estomatológicos de urgencia para convertirlos en entornos médicos más seguros.

MÉTODOS

Se realizó una revisión de la literatura científica entre los días 16 de marzo y 7 de abril de 2020. Se emplearon para tal fin el motor de búsqueda Google Académico y las bases de datos bibliográficas PubMed y SciELO. Se utilizaron los descriptores COVID-19, SARS-CoV-2, infección por coronavirus, síndrome respiratorio agudo grave, bioseguridad, bioaerosoles, métodos de barrera y medios de protección. Los descriptores se usaron en inglés y español y se combinaron por medio de los operadores booleanos "and" y "or". Se filtró por orden de relevancia. Se revisó la información de los sitios web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), "Occupational Safety and Health Administration" (OSHA) y "National Center for Immunization and Respiratory Diseases" (NCIRD). De los artículos revisados, se examinaron las fuentes primarias de información que se consideraron pertinentes. Se consultaron un total de 174 referencias de las cuales se seleccionaron 44 tras analizar su calidad, contenido, validez y concordancia con el objetivo del trabajo. Se mantuvieron 6 artículos con más de 5 años de antigüedad por su importancia histórica y resultados relevantes.

Análisis e integración de la información

Las características de una consulta estomatológica son propicias para el contagio directo o indirecto de enfermedades entre pacientes y profesionales. El contagio puede ocurrir de una manera directa cuando el personal de salud se expone a los microorganismos que emanan del paciente, independientemente del vehículo de transmisión. Una vez contagiado el estomatólogo o su asistente se convierten en potenciales transmisores de la enfermedad ante la posibilidad de contagiar a otros pacientes, trabajadores de la clínica, familiares e individuos de su círculo personal cercano. Esta eventualidad es aún más preocupante ante un patógeno que ha demostrado hasta el presente su elevada transmisibilidad.

La ruta más probable de transmisión del SARS-CoV-2 es al contacto con microgotas que se propagan al respirar, hablar, toser o estornudar desde un individuo infectado.⁽¹⁵⁾ Estas exhalaciones están formadas por una nube de gas multifásico, húmedo y cálido que permite a las gotas mucosalivales potencialmente patógenas evadir la evaporación por mucho más tiempo y alcanzar distancias mayores.⁽¹⁶⁾ Un estornudo puede disipar gotas a 6 m de distancia, la tos a 2 m y la respiración a menos de 1 m.⁽¹⁷⁾ Las gotas de mayor volumen se asientan a lo largo de su trayectoria y tienen la capacidad de contaminar las superficies. Las más pequeñas se evaporan y producen residuos o núcleos de gotas que pueden permanecer suspendidas y seguir los patrones de flujo de aire existentes.^(16,18)

El contagio directo puede ser por dos vías: la ruta de pulverización directa y la ruta aérea. La primera ocurre cuando dos personas se encuentran en contacto cercano y las gotas más grandes se depositan sobre las mucosas del huésped susceptible, o este inhala directamente las gotas finas o núcleos de gotas. La ruta aérea ocurre cuando el receptor está suficientemente alejado del emisor pero respira el aire ambiental contaminado. El riesgo de infección del hospedero susceptible causado por las microgotas inhaladas depende de la carga viral que portan y del sitio en el que se depositan dentro del tracto respiratorio.⁽¹⁹⁾ Prácticamente, todos los patógenos que producen la replicación y colonización en el tracto respiratorio superior, incluidos los coronavirus, podrían tener el potencial de ser transmitidos por gotas grandes.⁽¹⁷⁾

El contagio indirecto ocurre a través de superficies previamente contaminadas. El contacto por intermedio de las manos permite que los gérmenes lleguen a puntos de entrada vulnerables como heridas o mucosas de la boca, nariz y ojos.⁽²⁰⁾ Después de un procedimiento estomatológico, la contaminación sobre las superficies es prácticamente inevitable. Se ha detectado contaminación sanguínea imperceptible en el piso, bandeja de instrumentos, luz del sillón, unidad de succión, elementos protectores del personal clínico y baberos tras procedimientos quirúrgicos bucales menores. El incremento del tiempo de tratamiento aumenta significativamente el riesgo de contaminación.⁽²¹⁾

El uso frecuente en estomatología de instrumental rotatorio de alta velocidad requiere refrigeración por agua que, inevitablemente, genera un aerosol turbulento cargado con fluidos del paciente y puede ser el vehículo perfecto para la dispersión de microorganismos en todas las superficies de la consulta.⁽²²⁾ Como es lógico, lo más cercano al paciente después del instrumental es el estomatólogo en sí y será su cara quien reciba la mayor carga contaminante.⁽²³⁾ Esta característica inevitable de la consulta dental, expone a los estomatólogos y asistentes a un riesgo muy alto de ser contagiados por la COVID-19.⁽²⁴⁾ Ante tal amenaza, es necesario tomar medidas consecuentes que preserven la salud de los profesionales, de los pacientes, y contribuya a frenar la cadena de transmisión. A continuación se plantean recomendaciones, que a consideración de los autores, deben complementar las ya existentes en los servicios estomatológicos del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el período de pandemia por COVID-19.

Organización administrativa

Se hará una selección por municipio de los servicios estomatológicos con más condiciones para prestar atención de urgencia teniendo en cuenta las características constructivas y de acceso a la población.

La documentación debe ser realizada fuera del local donde se encuentra la unidad dental, incluyendo la confección y evolución de la historia clínica, que se hará por dictado a un personal auxiliar en habitación contigua y aislada. El estomatólogo no debe usar lápices, bolígrafos o papel.

Se postergarán para el final, si las condiciones del paciente lo permiten, los pacientes con síntomas respiratorios o sospechosos de padecer la enfermedad. Se mantendrán alejados de la sala de espera en un lugar correctamente ventilado. Deben portar los medios de protección nasobucal respectivos. Los asientos y otras superficies en contacto con estos pacientes deben ser descontaminadas con solución de hipoclorito de sodio al 0,5 % tan pronto concluya su espera. Por cuestiones obvias, el procedimiento debe ser realizado con discreción y evitar en lo posible que sea presenciado por el paciente o acompañantes. No realizar exclamaciones o expresiones inadecuadas. Todo detalle ético es imprescindible.

Tan pronto se detecten síntomas respiratorios, o lo refieran los pacientes, deben ser reportados para su evacuación a los centros especializados de atención una vez que concluya el tratamiento estomatológico de urgencia.

Selección del personal

La selección se hará a partir de la plantilla del municipio e incluirá a estomatólogos, asistentes dentales y personal auxiliar como recepcionistas, fregadoras, personal de limpieza, etc., que garantizarán el correcto funcionamiento de los servicios de urgencia.

Teniendo en cuenta que la edad avanzada y el padecimiento de enfermedades crónicas como cardiopatías, hipertensión y diabetes se han asociado con un riesgo mayor de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda letal por el SARS-CoV-2,^(25,26,27) es recomendable seleccionar personas jóvenes, sin enfermedades de base ni síntomas respiratorios para laborar en esta etapa.

Se establecerán equipos de trabajo para la atención más cercana al paciente, constituidos por un estomatólogo y dos asistentes dentales. De ser necesario, los estomatólogos podrán ocupar el papel de asistentes. El resto del personal de las clínicas podrá incorporarse a las labores de apoyo necesarias para combatir la epidemia que se soliciten por el Ministerio de Salud Pública.

El estomatólogo será responsable de las maniobras clínicas correspondientes. Un asistente estará a tiempo completo garantizando la técnica a cuatro manos. Esto permitirá un tratamiento más rápido y, por tanto, menos agotamiento físico y tiempo de exposición a los posibles gérmenes.^(21,28) El otro asistente será quien manipule el instrumental y los materiales dentales. Estará a cargo, además, de la descontaminación de todas las superficies una vez concluida la consulta y antes de que concurra el siguiente paciente.

Será recomendable incorporar gradualmente en la asistencia al personal de salud que, previamente contagiados por COVID-19, haya concluido satisfactoriamente su período de convalecencia. De surgir una vacuna efectiva, debe darse prioridad a trabajadores de alto riesgo que laboran directamente en la atención del paciente.

Acondicionamiento del local

La consulta estomatológica se debe concebir como un quirófano y ser acondicionada entre un paciente y otro para evitar posibles contagios por vía indirecta. Todas las superficies, incluidos los picaportes, deben ser desinfectadas cada vez que sea atendido un paciente. Se eliminarán las superficies horizontales innecesarias; deben retirarse todas las vitrinas, taquillas o mesas existentes. También prescindir de cualquier elemento colgado en la pared, ya sean cuadros, pancartas o murales. Lo ideal sería solamente la unidad dental dentro de la consulta con paredes azulejadas.

Debe evitarse dentro del local toda pertenencia personal, incluyendo teléfonos móviles y carteras. Se mantendrá un estricto control de la ruta crítica del instrumental (flujograma) y el departamento de esterilización continuará laborando con su personal correspondiente y cumpliendo con las medidas ya establecidas.

Producto de la generación de aerosoles, es muy recomendable acondicionar las consultas con presión negativa de aire. El método provee un sistema de presión diferencial, donde el aire exterior penetra al local y es filtrado o expulsado al exterior. Con esto se logra mantener los agentes patógenos dentro de la consulta y evitar su propagación a otros espacios.^(29,30)

De ser imposible instalar el sistema, usar ventilación natural abundante y evitar aires acondicionados o ventiladores que incrementan la turbulencia del aire interior. De usar ventilación natural debe estudiarse el flujo de aire más constante y aislar el perímetro, al menos 6 metros, de la zona de salida. Nunca el aire que sale de la consulta debe dar a la sala de espera u otros locales donde se encuentren personas.

Debe disponerse de un baño interior para uso exclusivo del personal sanitario, de no contar con la instalación, debe disponerse de uno exterior y establecer un trayecto de ida y vuelta no transitado por terceras personas.

Interrogatorio

Es necesario indagar sobre la presencia de síntomas respiratorios del paciente o de algún familiar y conocer si este ha realizado viajes recientes o ha tenido contacto cercano con algún viajero o turista. Como ya se ha visto, la ausencia de síntomas no descarta la presencia de enfermedad. Todo paciente debe considerarse como potencial transmisor. Ante cualquier indicio, seguir la conducta establecida para casos sospechosos.

Procedimientos clínicos

Debe realizarse una estricta técnica a cuatro manos, en la que el látex de los guantes del estomatólogo solo contacte con el instrumental, la boca y zona perioral del paciente. Aunque es obvio aclarar, el asistente dental, al igual que el estomatólogo debe usar guantes quirúrgicos desechables.

Por su elevado riesgo de contaminación, la generación de aerosoles en entornos médicos es un peligro potencial para el personal de salud.⁽³¹⁾ Por tal motivo, es necesario evitar o minimizar en lo posible toda maniobra que los provoque (uso de la pieza de mano o jeringa de aire-agua). Cuando se emplee instrumental rotatorio es beneficioso el uso de eyectores de saliva, preferiblemente de alto volumen.⁽³²⁾

Ante la sensibilidad del SARS-CoV2 a la oxidación, se recomienda que el paciente realice colutorios con agentes oxidantes como el peróxido de hidrógeno al 1 % o iodopovidona al 0,2 % con el fin de disminuir la carga viral de la saliva.⁽³³⁾ La pieza de mano y el pistilo de la jeringa aire-agua deben ser lavados y esterilizados por inmersión en sustancias germicidas durante el tiempo indicado por el fabricante, por lo que deben disponerse en cantidad suficiente. Las mangueras y la bandeja deben estar cubiertas por tela quirúrgica intercambiable o nylon desechable.

Medios de protección

Ante maniobras clínicas que desprenden aerosol, las técnicas protectoras de barrera merecen un análisis especial. Aunque con frecuencia se emplean términos indistintos, existen diferencias entre mascarilla quirúrgica o médica, respirador para partículas y mascarilla de tela o nasobuco.

Las mascarillas quirúrgicas y de tela están diseñadas para que las partículas exhaladas por el clínico, ya sea saliva o mucosidad, no contaminen el área de trabajo ni al paciente. Se ajustan a la cara de una manera más floja y se usan en procederes donde el riesgo de contaminación es bajo.

Uno de los respiradores para partículas más utilizados por los trabajadores de la salud son los denominados N95. Si se usan correctamente, deben reducir la exposición por inhalación de partículas en el aire al menos en un 95 %. Son más resistentes, incluyen un filtro específico, están sometidos a ciertas normas regulatorias y se diseñan para proteger al usuario de partículas potencialmente peligrosas que se generan en el entorno de trabajo. Como se ajustan herméticamente a la cara, obligan a que todo el aire inspirado sea filtrado.⁽³⁴⁾ Sin embargo, son más incómodos para el uso prolongado. Su ajuste incorrecto puede crear molestias y anular el posible beneficio cuando el clínico procede inconscientemente a reacomodarlo, provocando una contaminación accidental de la cara. Además, en relación con las mascarillas quirúrgicas son considerablemente más costosos.⁽³⁵⁾

La mayor protección de los respiradores N95 respecto a las mascarillas quirúrgicas es discutida. Algunos estudios plantean que ofrecen más protección contra las enfermedades respiratorias^(36,37) y otros no encuentran diferencias significativas.⁽³⁸⁾ Dos importantes metaanálisis concluyen que los estudios al respecto son insuficientes, poco potentes e inconsistentes para determinar definitivamente la superioridad de los respiradores.^(35,39) Lo que sí es consenso, es que tanto las mascarillas como los respiradores para partículas son efectivos para reducir significativamente el riesgo de contagio.^{(34,35,39,40)}

De no disponer de respiradores para partículas o mascarillas, el nasobuco de tela puede ser una tercera opción. Debe ser usado con cautela, se desconoce su capacidad de protección ya que no existen estudios que avalen su efectividad. Idealmente deben estar complementados con un protector facial o careta que cubra toda la cara y se extienda más abajo de la barbilla.⁽⁴¹⁾

Estas caretas (desechables o reutilizables) son una barrera eficaz de protección contra salpicaduras, aerosoles y microgotas respiratorias del paciente.⁽⁴²⁾ Dan una protección más completa al cubrir totalmente el rostro y sus laterales y no permiten el impacto directo del aerosol sobre la cara; pueden potenciar el efecto protector del nasobuco, mascarilla o respirador.⁽³⁰⁾

Se plantea que el SARS-CoV-2 puede transmitirse a través de la conjuntiva, por tal motivo, el uso de caretas o gafas protectoras es un requisito indispensable para la protección de los ojos y la piel periocular.^(43,44) Como primera opción debe estar la careta, ya que las gafas no impiden que el medio de protección nasobucal quede expuesto a la influencia directa de los contaminantes provenientes del paciente. Es importante tener en cuenta que los espejuelos corrientes y los lentes de contacto no son medios de protección para los ojos.⁽⁴¹⁾

Debe disponerse de una reserva (stock) de ropa quirúrgica, desechable o de tela que pueda ser lavada y reutilizada. El personal clínico no debe usar ropa propia. Debe emplearse bata de mangas largas y de amplia cobertura y en los casos sospechosos debe ser impermeable. El vestuario, en condiciones ideales se deberá cambiar entre paciente y paciente, aunque, por razones prácticas la duración de su uso dependerá de la cantidad de ropa disponible, la frecuencia o capacidad de lavado y el número promedio de consultas brindadas, entre otros factores.

Por supuesto, si se brindara atención a un paciente confirmado de COVID-19 o se tienen fuertes sospechas de que padezca la enfermedad, el cambio del vestuario y de todos los medios de protección personal debe ser inmediato. La colocación de los implementos limpios se hará tras un riguroso lavado de las manos, brazos y cara en una habitación distinta a donde se brinda la consulta (baño o vestidor destinado para tal fin).

Organización del servicio

El tiempo de trabajo por equipo no debe extenderse por más de 6 horas. Como solo se realizarán consultas de urgencias, el número de unidades dentales funcionales en cada municipio estará considerablemente reducido y es lógico esperar una fuerte carga asistencial. Evitar el agotamiento físico y mental es imprescindible para que el estomatólogo y el personal auxiliar trabajen con la concentración necesaria que les permita no cometer errores o violar medidas de bioseguridad críticas. Deben mantenerse aislados los trabajadores del equipo mientras se encuentren prestando servicio. La duración de este se determinará según los recursos humanos disponibles y las directrices de los organismos superiores. Una vez concluida la tarea, deberán permanecer 15 días más en aislamiento preventivo.

Desecho de residuos médicos

Se cumplirán las orientaciones establecidas. En caso de brindar atención impostergable a un paciente enfermo por COVID-19, los desechos deben ser marcados como potencialmente contagiosos, sellados en una bolsa de nylon e incinerados.

Consideraciones finales

La difícil situación epidemiológica a nivel mundial ha provocado un considerable déficit de los medios de protección necesarios para el personal médico. Cuba tampoco escapa a dicha situación. Esto hace particularmente difícil el cumplimiento estricto de las medidas de bioseguridad anteriormente planteadas. Sin embargo, debe existir un estándar o patrón al cual acercarse según la disponibilidad y planificación de los recursos. El sistema de salud único, centralizado y gratuito de nuestro país puede ser una gran ventaja a la hora de asumir medidas de este tipo. La distribución coherente de insumos y su concentración en los servicios que se mantendrán laborando, la estandarización a nivel nacional de las medidas correspondientes y la retroalimentación de las experiencias acumuladas son grandes potencialidades que no deben desperdiciarse.

CONCLUSIONES

El Sistema Nacional de Salud, centralizado, gratuito y de amplia cobertura asistencial se caracteriza por la adecuada organización de los recursos humanos y materiales. Por ello, a pesar de su elevado costo, en Cuba es posible implementar las medidas propuestas como complemento a la reducción de los cuidados estomatológicos, estrictamente a las emergencias. Las medidas sugeridas para la prevención del contagio y trasmisión de la COVID-19 en los consultorios estomatológicos son factibles y necesarias para convertir los consultorios estomatológicos en entornos médicos más seguros.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tyrrell DAJ, Bynoe ML. Cultivation of viruses from a high proportion of patients with colds. The Lancet. 1966;287(7428):76-7.

2. Velavan TP, Meyer CG. The COVID-19 epidemic. Tropical Medicine & International Health. 2020;25(3):278-80.

3. Zhong NS, Zheng BJ, Li YM, Poon LLM, Xie ZH, Chan KH, et al. Epidemiology and cause of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangdong, People's Republic of China, in February, 2003. The Lancet. 2003;362(9393):1353-8.

4. Drosten C, Günther S, Preiser W, van der Werf S, Brodt H-R, Becker S, et al. Identification of a Novel Coronavirus in Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome. New England Journal of Medicine. 2003;348(20):1967-76.

5. Cui J, Li F, Shi Z-L. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019;17(3):181-92.

6. Palacios Cruz M, Santos E, Velázquez Cervantes MA, León Juárez M. COVID-19, a worldwide public health emergency. Rev Clin Esp. 2020:S0014-2565(20)30092-8.

7. Guo Y-R, Cao Q-D, Hong Z-S, Tan Y-Y, Chen S-D, Jin H-J, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res. 2020;7(1):11.

8. Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270-3.

9. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020 [acceso: 31 Mar 2020]. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683

10. Zhao S, Lin Q, Ran J, Musa SS, Yang G, Wang W, et al. Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: A data-driven analysis in the early phase of the outbreak. International Journal of Infectious Diseases. 2020;92:214-7.

11. Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, To KK-W, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. The Lancet. 2020;395(10223):514-23.

12. Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J, Dan H, Zeng X, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020;12(1):12-8.

13. Liu L, Wei Q, Alvarez X, Wang H, Du Y, Zhu H, et al. Epithelial cells lining salivary gland ducts are early target cells of severe acute respiratory syndrome coronavirus infection in the upper respiratory tracts of rhesus macaques. J Virol. 2011;85(8):4025-30.

14. To KK-W, Tsang OT-Y, Yip CC-Y, Chan K-H, Wu T-C, Chan JM-C, et al. Consistent Detection of 2019 Novel Coronavirus in Saliva. Clinical Infectious Diseases. 2020 [acceso: 31 March 2020]. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa149

15. Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. Journal of Autoimmunity. 2020 [acceso: 28 Mar 2020];109. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896841120300469?via%3Dihub

16. Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. 2020. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4756

17. Xiee X, Li Y, Chwuan ATY. How far droplets can move in indoor environments - revisiting the Wells evaporation-falling curve. Indoor Air. 2007;17(3):211-25.

18. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, Lee TH, Ng OT, Wong MSY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA. 2020 [acceso: 31 Mar 2020]. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762692

19. Wei J, Li Y. Airborne spread of infectious agents in the indoor environment. American Journal of Infection Control. 2016;44(9):S102-S8.

20. Otter JA, Donskey C, Yezli S, Douthwaite S, Goldenberg SD, Weber DJ. Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: the possible role of dry surface contamination. J Hosp Infect. 2016;92(3):235-50.

21. Al-Eid RA, Ramalingam S, Sundar C, Aldawsari M, Nooh N. Detection of Visually Imperceptible Blood Contamination in the Oral Surgical Clinic using Forensic Luminol Blood Detection Agent. J Int Soc Prev Community Dent. 2018;8(4):327-32.

22. Singh A, Manjunath RS, Singla D, Bhattacharya HS, Sarkar A, Chandra N. Aerosol, a health hazard during ultrasonic scaling: A clinico-microbiological study. Indian Journal of Dental Research. 2016;27(2):160-2.

23. Watanabe A, Tamaki N, Yokota K, Matsuyama M, Kokeguchi S. Use of ATP bioluminescence to survey the spread of aerosol and splatter during dental treatments. Journal of Hospital Infection. 2018;99(3):303-5.

24. Guidance on Preparing Workplaces for COVID-19. In: Labor USDo, editor. Occupational Safety and Health Administration; 2020.

25. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia Ja, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. 2020 [acceso: 28 Mar 2020]. DOI: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994

26. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 [acceso: 30 Mar 2020]. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184

27. Guan W-J, Liang W-H, Zhao Y, Liang H-R, Chen Z-S, Li Y-M, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Eur Respir J. 2020 [acceso: 29 Mar 2020]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7098485/

28. Bugarín-González R, Galego-Feal P, García-García A, Rivas-Lombardero P. Los trastornos musculoesqueléticos en los odontoestomatólogos. RCOE. 2005;10:561-6.

29. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 [acceso: 6 Abr 2020]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/

30. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Canadian Journal of Anesthesia. 2020 [acceso: 25 Mar 2020]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7091420/

31. Zemouri C, de Soet H, Crielaard W, Laheij A. A scoping review on bio-aerosols in healthcare and the dental environment. PloS one. 2017;12(5):e0178007-e.

32. Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. Journal of Dental Research. 2020 [acceso: 25 Mar 2020]. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0022034520914246

33. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020;12(1):9-.

34. Chan KH, Yuen K-Y. COVID-19 epidemic: disentangling the re-emerging controversy about medical facemasks from an epidemiological perspective. International Journal of Epidemiology. 2020 [acceso: 5 Abr 2020]. Disponible en: https://academic.oup.com/ije/advance-article/doi/10.1093/ije/dyaa044/5813980

35. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, Copes RA, Schwartz B, Garber GE. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2016;188(8):567-74.

36. MacIntyre CR, Chughtai AA, Rahman B, Peng Y, Zhang Y, Seale H, et al. The efficacy of medical masks and respirators against respiratory infection in healthcare workers. Influenza Other Respir Viruses. 2017;11(6):511-7.

37. MacIntyre CR, Wang Q, Seale H, Yang P, Shi W, Gao Z, et al. A Randomized Clinical Trial of Three Options for N95 Respirators and Medical Masks in Health Workers. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2013;187(9):960-6.

38. Radonovich LJ Jr, Simberkoff MS, Bessesen MT, Brown AC, Cummings DAT, Gaydos CA, et al. N95 Respirators vs. Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(9):824-33.

39. Offeddu V, Yung CF, Low MSF, Tam CC. Effectiveness of Masks and Respirators Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2017;65(11):1934-42.

40. Seto WH, Tsang D, Yung RWH, Ching TY, Ng TK, Ho M, et al. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet. 2003;361(9368):1519-20.

41. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD) DoVD. Strategies for Optimizing the Supply of Facemasks: Centers for Disease Control and Prevention. [Actualizado: 17 Mar 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html

42. Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, The_Healthcare_Infection_Control_Practices_Advisory_Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Última actualización: July 2019 [acceso: 3 Abr 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf

43. Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatologic Therapy. 2020 [acceso: 5 Abr 2020]. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dth.13310

44. Li J-PO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19). The importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewear. British Journal of Ophthalmology. 2020;104(3):297.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Contribución de los autores

Dr. Michele García Menéndez: Concepción de la idea, búsqueda de la información, redacción de borrador del artículo y de su versión final.

Dra. Caridad de Dios Soler Morejón: Búsqueda de la información, Revisión crítica de la versión final y su aprobación.

Lic. Gissel García Menéndez: Revisión crítica del borrador del artículo y de su versión final. Aprobación de la versión final editada.

Enlaces refback

No hay ningún enlace refback.

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.